Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus:
Todo lo que Necesitás Saber
Fisiopatología, clasificación, diagnóstico, valores de laboratorio, complicaciones, farmacología y cuidados de enfermería — una guía clínica exhaustiva para estudiantes y profesionales.
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El contenido de este artículo tiene carácter exclusivamente educativo e informativo, destinado a estudiantes y profesionales de enfermería con fines de formación académica. La información aquí presentada no reemplaza el criterio clínico profesional, los protocolos institucionales vigentes, ni la supervisión de un médico o licenciado habilitado. Los valores de referencia y procedimientos pueden variar según cada institución, normativa provincial o nacional y actualizaciones de guías clínicas internacionales. El autor y Tu Guía de Enfermería no se responsabilizan por decisiones clínicas basadas en este material. Ante cualquier situación clínica real, consulte siempre el protocolo de su institución y al equipo médico tratante.
Historia y Epidemiología de la Diabetes
Línea de Tiempo Histórica
El papiro de Ebers (Egipto) describe "una enfermedad que hace orinar demasiado". Primera referencia documentada a la diabetes.
Areteo de Capadocia acuña el término diabetes (del griego: sifón) describiendo la poliuria como "derretimiento de carne y miembros en orina".
Thomas Willis agrega el término mellitus (del latín: miel) al notar el sabor dulce de la orina en pacientes.
Paul Langerhans descubre los islotes pancreáticos que llevarán su nombre.
Von Mering y Minkowski demuestran que la extirpación del páncreas produce diabetes en perros.
Frederick Banting y Charles Best aíslan la insulina en Toronto. El 11 de enero de 1922 se administra la primera dosis a Leonard Thompson, salvando su vida. Nobel de Medicina 1923.
Frederick Sanger determina la estructura química completa de la insulina (Nobel 1958).
Yalow y Berson desarrollan el radioinmunoensayo para medir insulina — revoluciona el diagnóstico endocrinológico.
Se aprueba la primera insulina humana producida por tecnología de ADN recombinante (Humulin).
El estudio DCCT demuestra que el control glucémico intensivo reduce complicaciones en DM tipo 1 hasta un 76%.
La ADA, OPS/OMS y la Sociedad Argentina de Diabetes actualizan anualmente las guías de práctica clínica. Argentina cuenta con el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA).
Datos Epidemiológicos Clave
La diabetes es una de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) de mayor prevalencia global y constituye un desafío sanitario prioritario:
Definición y Fisiopatología
La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica, resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina, o en ambas. La hiperglucemia mantenida produce daño progresivo en múltiples órganos y sistemas.
El Rol de la Insulina
La insulina es una hormona peptídica de 51 aminoácidos producida por las células β (beta) de los islotes de Langerhans del páncreas. Es la principal hormona anabólica del organismo y actúa como una "llave" que permite la entrada de glucosa a las células:
Mecanismo Fisiológico Normal
- La glucosa sanguínea aumenta tras la ingesta de alimentos
- Las células β pancreáticas detectan el aumento y secretan insulina
- La insulina se une a receptores específicos en células musculares, hepáticas y adiposas
- Los transportadores GLUT-4 migran a la membrana celular y permiten la entrada de glucosa
- La glucosa se utiliza como combustible (glucólisis) o se almacena (glucógeno / triglicéridos)
- La glucemia retorna a valores normales → feedback negativo frena la secreción de insulina
Fisiopatología por Tipo
En DM Tipo 1: Destrucción autoinmune de las células β → déficit absoluto de insulina. La glucosa no puede entrar a las células → hiperglucemia. El organismo activa metabolismo de grasas → cuerpos cetónicos → cetoacidosis diabética (CAD).
En DM Tipo 2: Combinación de resistencia periférica a la insulina (las células no responden adecuadamente a la "llave") + disfunción progresiva de células β. El páncreas inicialmente compensa hipersecretando insulina, pero eventualmente se agota. Se asocia fuertemente a obesidad, sedentarismo y síndrome metabólico. Las células adiposas liberan ácidos grasos libres y adipocinas proinflamatorias que empeoran la resistencia a la insulina.
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Tipo 1 (DM1)
Autoinmune. Destrucción células β. Requiere insulina de por vida. Inicio temprano (pero puede ser a cualquier edad).
Tipo 2 (DM2)
Resistencia a insulina + disfunción β. La más prevalente (90-95%). Se relaciona con estilo de vida. Tratamiento escalonado.
Gestacional (DMG)
Diagnóstico durante el embarazo. Riesgo para madre y feto. Control estricto. Puede resolverse post-parto.
Otros tipos específicos
MODY, secundaria a enfermedades pancreáticas, endocrinopatías, fármacos (corticoides). Diagnóstico diferencial importante.
Comparativa Clínica DM1 vs DM2
| Característica | DM Tipo 1 | DM Tipo 2 |
|---|---|---|
| Etiología | Autoinmune (anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina) | Multifactorial: genética + ambiente |
| Edad de inicio | Generalmente <30 años (puede ser en adultos) | Generalmente >40 años (cada vez más jóvenes) |
| Peso corporal | Normal o bajo | Frecuentemente sobrepeso u obesidad |
| Insulina endógena | Déficit absoluto (prácticamente nula) | Déficit relativo (variable) |
| Péptido C | Bajo o indetectable | Normal o elevado inicialmente |
| Cetoacidosis | Frecuente y grave | Rara (más común: estado hiperosmolar) |
| Inicio clínico | Agudo (días-semanas) | Insidioso (meses-años) |
| Tratamiento base | Insulina obligatoria | Cambios de estilo de vida + antidiabéticos orales ± insulina |
| Autoanticuerpos | Presentes (85-90%) | Ausentes |
| Herencia | Poligenica (HLA DR3/DR4) | Alta concordancia gemelar |
Prediabetes (Estado Intermedio)
¡Importante! Prediabetes
Estado metabólico entre la normalidad y la diabetes franca. Incluye:
- Glucemia en ayunas alterada (GAA): 100–125 mg/dL
- Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia 2h post-PTOG: 140–199 mg/dL
- HbA1c: 5.7–6.4%
Con intervención oportuna (dieta + ejercicio), el riesgo de progresión a DM2 se reduce hasta un 58% (Estudio DPP).
Criterios Diagnósticos y Valores de Laboratorio
El diagnóstico de Diabetes Mellitus se establece mediante cualquiera de los siguientes criterios (ADA 2024 / SADiA). En ausencia de síntomas inequívocos, se requiere confirmación con una segunda prueba:
🧪 Criterios Diagnósticos de DM (se confirma con 1 solo criterio si hay síntomas clásicos, o 2 pruebas en días distintos sin síntomas)
- Glucemia en ayunas (8h) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L)
- Glucemia 2h post-PTOG 75g ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
- Glucemia al azar ≥ 200 mg/dL + síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)
- HbA1c ≥ 6.5% (método certificado por NGSP y estandarizado al DCCT)
Tabla Completa de Valores de Referencia
| Parámetro | Normal | Prediabetes | Diabetes |
|---|---|---|---|
| Glucemia ayunas | < 100 mg/dL | 100–125 mg/dL | ≥ 126 mg/dL |
| Glucemia 2h PTOG | < 140 mg/dL | 140–199 mg/dL | ≥ 200 mg/dL |
| Glucemia al azar | 70–140 mg/dL | — | ≥ 200 mg/dL + síntomas |
| HbA1c | < 5.7% | 5.7–6.4% | ≥ 6.5% |
| Glucemia capilar preprandial | 80–100 mg/dL | — | Meta terapéutica: 80–130 |
| Glucemia capilar postprandial (2h) | < 140 mg/dL | — | Meta: < 180 mg/dL |
| Glucemia en hipoglucemia | — | — | < 70 mg/dL (Nivel 1) / < 54 (Nivel 2) / altero conciencia (Nivel 3) |
| Glucemia en hiperglucemia | — | — | > 180 mg/dL postprandial / > 300 = urgencia |
| Péptido C | 0.5–2.0 ng/mL | — | Bajo (DM1) / Normal-alto (DM2 temprana) |
| Insulina basal | 5–25 µU/mL | — | Variable |
| Fructosamina | 200–285 µmol/L | — | Control últimas 2–3 semanas |
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) — Concepto Fundamental
¿Qué es y por qué es tan importante?
La HbA1c mide el porcentaje de hemoglobina que se ha glucosilado (unido a glucosa) de forma irreversible durante los últimos 2–3 meses (vida media del eritrocito). Refleja el promedio glucémico del período y es el principal indicador del control a largo plazo.
- Meta general ADA 2024: < 7%
- Meta en adultos mayores frágiles: < 8–8.5%
- Meta en embarazo: < 6%
- Cada 1% de aumento en HbA1c = mayor riesgo de complicaciones microvasculares
- Puede dar falsos valores en hemoglobinopatías (drepanocitosis), anemia hemolítica o ferropenia grave
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
| Paso | Detalle |
|---|---|
| Preparación | Ayuno de 8–12 horas. Dieta sin restricciones los 3 días previos. Sin medicamentos que alteren la glucemia si es posible. |
| Extracción basal | Glucemia venosa en ayunas (hora 0) |
| Administración | 75g de glucosa anhidra disuelta en 250–300 mL de agua, a beber en 5 minutos |
| Reposo | Paciente en reposo, sin comer, sin fumar, sin actividad física durante la prueba |
| Segunda extracción | Glucemia venosa a las 2 horas |
| En embarazo | Se usa PTOG 75g con medición a 1h y 2h (ADA) o PTOG 100g con medición a 1h, 2h y 3h (Carpenter-Coustan) |
Manifestaciones Clínicas
La Tríada Clásica: Las "3 Polis"
Síntomas Adicionales Frecuentes
| Síntoma | Mecanismo | Relevancia Clínica |
|---|---|---|
| Visión borrosa | Cambios osmóticos en el cristalino por hiperglucemia | Puede ser primer síntoma de consulta. No confundir con retinopatía (que es crónica). |
| Fatiga / astenia | Las células no reciben glucosa como combustible | Muy inespecífico pero frecuente |
| Infecciones recurrentes | Hiperglucemia altera función leucocitaria y favorece el crecimiento bacteriano/fúngico | Candidiasis oral/genital, infecciones urinarias, abscesos |
| Cicatrización lenta | Microangiopatía + inmunosupresión relativa | Signo de alarma. Evaluar pie diabético |
| Prurito genital | Glucosuria favorece proliferación de Candida | Consulta frecuente en mujeres con DM no diagnosticada |
| Parestesias distales | Neuropatía diabética incipiente | "Guantes y calcetines": ardor, hormigueo, entumecimiento |
| Halitosis a acetona | Cetosis / cetoacidosis | Signo de alarma en DM1. Requiere evaluación urgente. |
Complicaciones Agudas y Crónicas
6.1 Complicaciones Agudas
⬇️ Hipoglucemia (<70 mg/dL)
- Sudoración fría, piel pálida
- Temblor, nerviosismo, ansiedad
- Palpitaciones, taquicardia
- Hambre súbita
- Cefalea, confusión
- Visión borrosa, diplopia
- Convulsiones (grave)
- Pérdida de conciencia (Nivel 3)
⬆️ Hiperglucemia (>180 mg/dL)
- Poliuria intensa, polidipsia
- Cefalea, fatiga
- Visión borrosa
- Náuseas, vómitos
- Deshidratación
- Respiración de Kussmaul (CAD)
- Aliento a acetona (CAD)
- Alteración del sensorio (EHH)
Cetoacidosis Diabética (CAD)
EMERGENCIA MÉDICA — Reconocimiento Inmediato
Tríada diagnóstica: Hiperglucemia + Acidosis metabólica + Cetonemia
- Glucemia: generalmente >250 mg/dL (puede ser <250 en CAD euglucémica)
- pH arterial: <7.30
- Bicarbonato: <18 mEq/L
- Cuerpos cetónicos en sangre u orina: positivos
- Anión gap elevado: >12 mEq/L
- Potasio: puede estar alto (aunque déficit corporal total por pérdidas urinarias)
Tratamiento urgente: Hidratación IV (SF 0.9%), insulina regular IV en infusión continua, reposición de potasio (vigilar K+ antes de iniciar insulina), corrección de factores precipitantes.
Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH)
| Parámetro | CAD | EHH |
|---|---|---|
| Tipo de DM | Principalmente DM1 | Principalmente DM2 (adultos mayores) |
| Glucemia | >250 mg/dL | >600 mg/dL (hasta 1000+) |
| Cetonas | Positivas | Ausentes o mínimas |
| pH arterial | <7.30 | >7.30 (normal o ligeramente bajo) |
| Bicarbonato | <18 mEq/L | >18 mEq/L |
| Osmolaridad | Variable (puede estar alta) | Muy elevada: >320 mOsm/kg |
| Deshidratación | Moderada | Grave (hasta 8–10 litros) |
| Mortalidad | 1–5% | 15–20% (más alta) |
6.2 Complicaciones Crónicas
Microvasculares (lesión de pequeños vasos)
- Retinopatía diabética: Principal causa de ceguera en adultos en edad activa. Etapas: no proliferativa → proliferativa (neovascularización) → edema macular. Control: fondo de ojo anual.
- Nefropatía diabética: Causa más frecuente de enfermedad renal crónica. Estadios por albuminuria y TFG. Inicio: microalbuminuria (30–300 mg/24h), progresa a macroproteinuria y IRC.
- Neuropatía diabética: La más común de las complicaciones. Periférica sensitivo-motora (en guante y calcetín), autonómica (gastroparesia, hipotensión ortostática, disfunción eréctil, sudoración anormal), mononeuropatías.
Macrovasculares (lesión de grandes vasos)
- Enfermedad coronaria: Riesgo 2–4 veces mayor que en no diabéticos. IAM frecuentemente silente ("silencioso") por neuropatía autonómica.
- Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico. Mayor riesgo y peor pronóstico.
- Enfermedad arterial periférica: Claudicación intermitente, isquemia crónica de miembros inferiores. Contribuye al pie diabético.
Protocolo de Monitoreo de Complicaciones Crónicas
| Evaluación | Frecuencia | Responsable |
|---|---|---|
| HbA1c | Cada 3 meses si no controlado / cada 6 meses si controlado | Médico / Enfermería |
| Fondo de ojo (oftalmología) | Al diagnóstico y luego anual | Oftalmólogo |
| Función renal (creatinina, TFG, albuminuria) | Anual | Médico / Laboratorio |
| Neuropatía (monofilamento, diapasón) | Anual | Médico / Enfermería |
| Examen del pie | Cada consulta (mínimo anual completo) | Enfermería / Podología |
| Perfil lipídico | Anual | Laboratorio |
| Presión arterial | Cada consulta | Enfermería |
| Electrocardiograma | Anual (>40 años o factores de riesgo CV) | Médico |
| Vacunación (influenza, neumococo, hepatitis B) | Según calendario | Enfermería |
Farmacología: Insulinas y Antidiabéticos Orales
7.1 Tipos de Insulina — Tabla Completa
| Tipo | Ejemplos Comerciales | Inicio de Acción | Pico | Duración | Indicación |
|---|---|---|---|---|---|
| Ultrarrápida | Lispro (Humalog), Aspart (NovoLog/Novorapid), Glulisina (Apidra), Fiasp | 5–15 min | 30–90 min | 2–5 h | Bolo preprandial (justo antes o con la comida). También en bombas de insulina. |
| Rápida/Regular | Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid | 30–60 min | 2–4 h | 6–8 h | Preprandial (30 min antes de comer). IV en CAD y cirugías. |
| Intermedia (NPH) | Humulin N, Insulatard, Isofane | 2–4 h | 4–10 h | 14–18 h | Basal. Puede combinarse con regular. Se administra 1–2 veces/día. |
| Lenta / Análogos basales | Glargina (Lantus, Toujeo), Detemir (Levemir), Degludec (Tresiba) | 1–2 h | Sin pico definido (glargina/degludec) | 20–42 h | Insulina basal una vez al día (generalmente noche). Perfil plano, menor riesgo de hipoglucemia nocturna. |
| Premezclada | Humulin 30/70, Mixtard, Novomix 30, Humalog Mix | Variable | Variable (doble) | Variable | DM2 que requieren cobertura basal-bolo simplificada. Menor flexibilidad. |
¡Regla de Oro de Enfermería — Insulinas!
- NUNCA administrar insulina NPH o lenta por vía intravenosa (solo la insulina Regular puede usarse IV)
- La insulina glargina (Lantus) NO debe mezclarse con ninguna otra insulina en la misma jeringa
- Rotar sitios de inyección sistemáticamente para evitar lipohipertrofia
- La insulina abierta (temperatura ambiente) se mantiene hasta 28–30 días. La no abierta en heladera (2–8°C) hasta fecha de vencimiento
- Verificar siempre los 5 correctos + el correcto registro
7.2 Antidiabéticos Orales (ADO)
| Grupo | Fármacos | Mecanismo | Efectos Adversos Clave |
|---|---|---|---|
| Biguanidas | Metformina (1° línea) | ↓ gluconeogénesis hepática, mejora sensibilidad a insulina, ↓ absorción intestinal de glucosa | Molestias GI (diarrea, náuseas), acidosis láctica (rara, contraindicada en IRC grave/TFG <30) |
| Sulfonilureas | Glibenclamida, Glimepirida, Gliclazida | Estimulan secreción de insulina por células β (independiente de glucemia) | Hipoglucemia (principal y frecuente), aumento de peso |
| Inhibidores DPP-4 (gliptinas) | Sitagliptina, Saxagliptina, Vildagliptina | Inhiben la enzima que degrada GLP-1 → ↑ incretinas → ↑ secreción insulina dependiente de glucosa | Infecciones respiratorias, urticaria, pancreatitis (rara) |
| Agonistas GLP-1 | Liraglutida, Semaglutida, Exenatida, Dulaglutida | Mimetizan incretinas: ↑ insulina, ↓ glucagón, ↓ vaciamiento gástrico, ↓ apetito | Náuseas, vómitos (inicio), pérdida de peso, pancreatitis rara. Efecto cardioprotector demostrado. |
| Inhibidores SGLT-2 (gliflozinas) | Empagliflozina, Dapagliflozina, Canagliflozina | Bloquean reabsorción de glucosa en túbulo renal proximal → glucosuria, ↓ glucemia | Infecciones urinarias/genitales, CAD euglucémica, poliuria, hipotensión ortostática. Cardio y nefroprotección demostrada. |
| Tiazolidindionas | Pioglitazona | Agonistas PPAR-γ: ↑ sensibilidad a insulina en tejido adiposo y muscular | Aumento de peso, edema, riesgo de IC, fractura ósea |
| Inhibidores α-glucosidasa | Acarbosa | Inhibe digestión de hidratos de carbono complejos en intestino → ↓ glucemia postprandial | Flatulencia, diarrea, distensión abdominal (frecuentes y limitantes) |
Procedimientos de Enfermería
8.1 Glucemia Capilar (Hemoglucotest)
Materiales: Glucómetro calibrado, tira reactiva (verificar fecha de vencimiento), lanceta estéril, alcohol al 70%, algodón o gasa, guantes descartables, registro.
- Lavado de manos y colocación de guantesPrecaución estándar. Higiene de manos del paciente también (si puede). No usar solución alcohólica — usar agua y jabón para el dedo del paciente.
- Preparar el glucómetroInsertar la tira reactiva. Verificar que el código del glucómetro coincida con el lote de las tiras (en equipos que lo requieren). Confirmar calibración vigente.
- Seleccionar el sitio de punciónCara lateral de los dedos (3°, 4° o 5° dedo preferibles). Rotar sitios para evitar callosidades. Evitar pulpejos (más doloroso, menos preciso).
- Preparar el sitioLimpiar con alcohol 70% y dejar secar completamente. El alcohol húmedo puede falsear el resultado. Un dedo tibio mejora la perfusión (masaje suave o agua tibia).
- Realizar la punciónLanceta perpendicular a la superficie del dedo. Un solo movimiento firme. La primera gota puede contener líquido intersticial — descartar con algodón seco y tomar la segunda gota.
- Aplicar la sangre a la tiraAcercar la tira al borde de la gota (no frotar). Esperar que la cámara se llene completamente. El glucómetro emite señal cuando hay muestra suficiente.
- Leer y registrar el resultadoAnotar en planilla: valor, fecha, hora, condición (preprandial/postprandial/al azar), acción tomada si fuera necesario. Comunicar al médico valores fuera de rango.
- Descartar material cortopunzanteLanceta directamente al descartador de cortopunzantes (nunca en bolsa de residuos). Desechar tira usada. Retirar guantes y lavarse las manos.
8.2 Administración de Insulina Subcutánea
Materiales: Insulina prescripta, jeringa de insulina (1 mL, graduada en unidades) o pluma de insulina + aguja, alcohol 70%, algodón/gasa, descartador.
Sitios de Inyección y Velocidad de Absorción
- Abdomen: Absorción más rápida y uniforme. Preferible para insulinas rápidas. Evitar círculo de 5 cm alrededor del ombligo.
- Muslo (cara anterolateral): Absorción más lenta. Útil para insulinas basales (NPH, glargina).
- Brazo (cara posterior): Absorción intermedia. Requiere pellizco adecuado.
- Glúteo (cuadrante superior externo): Absorción más lenta. Zona de depósito para insulinas de acción prolongada.
- Verificar los 10 correctosPaciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta, hora correcta, dilución, caducidad, registro, educación al paciente, derecho a rechazar.
- Preparar la insulinaNPH: rodar suavemente entre palmas (NO agitar). Verificar aspecto: regular = transparente, NPH = turbia uniforme. Insulina en ampolla fría: temperar frotando entre manos 1–2 minutos.
- Cargado de la jeringa (si mezcla insulina Regular + NPH)Primero cargar la Regular (clara) y luego la NPH (turbia). Regla mnemotécnica: "CLara PRIMERO → turBIA después". No modificar el orden para evitar contaminación del vial de Regular con NPH.
- Seleccionar y preparar el sitioRotar sistemáticamente. Limpiar con alcohol 70° y esperar que seque. No es necesario frotar vigorosamente — contamina más que limpia.
- Técnica de inyecciónPellizcar suavemente la piel (no comprimir el músculo). Insertar la aguja a 45°–90° según la cantidad de tejido subcutáneo y longitud de aguja. En adultos obesos con aguja corta (4–6 mm): 90°. En personas delgadas o niños: 45°.
- Inyectar lentamenteLiberar el pellizco justo antes de inyectar. Inyectar el contenido lentamente (10 segundos). Con pluma: mantener 10 segundos con el dedo en el émbolo antes de retirar para evitar reflujo.
- Retirar la aguja y comprimir suavementeComprimir con algodón seco sin frotar (el frotamiento acelera la absorción de forma impredecible). No masajear.
- Registro y observaciónAnotar: tipo de insulina, dosis, sitio, hora, glucemia previa. Observar al paciente 15–30 min post-inyección si es la primera dosis o si hay cambios de dosis.
Educación Diabetológica al Paciente
La educación terapéutica es considerada el "quinto pilar" del tratamiento de la diabetes (junto con la alimentación, el ejercicio, el automonitoreo y la medicación). La enfermería tiene un rol central e insustituible en este proceso.
Pilares del Autocuidado (AADE7)
Protocolo ante Hipoglucemia (Regla del 15)
Paciente Consciente — Regla del 15-15
- Administrar 15 gramos de hidratos de carbono de absorción rápida
- Equivalencias: 3–4 comprimidos de glucosa / 150 mL de jugo / 150 mL de gaseosa común / 1 cucharada de azúcar en agua
- Esperar 15 minutos y repetir la glucemia
- Si glucemia aún < 70 mg/dL → repetir el ciclo
- Si glucemia ≥ 70 → ingerir una colación proteica para evitar rebote
Paciente inconsciente: NO administrar nada por boca. Posición lateral de seguridad. Glucagón 1 mg IM/SC (si disponible). Glucosa hipertónica IV (dextrosa 25–50% en bolo lento, 1–2 amp). Llamar al médico de inmediato.
Pie Diabético: Evaluación y Cuidados
El pie diabético es una de las complicaciones más graves y frecuentes de la DM, resultante de la combinación de neuropatía periférica + enfermedad arterial periférica + inmunosupresión relativa. Es la principal causa de amputaciones no traumáticas en el mundo.
Clasificación de Wagner
| Grado | Descripción | Manejo |
|---|---|---|
| 0 | Pie en riesgo: sin úlcera, con factores predisponentes (callosidades, deformidades, neuropatía) | Prevención, educación, podología, calzado adecuado |
| 1 | Úlcera superficial, no infectada, que no penetra tejido celular subcutáneo | Curaciones, descarga de presión, control metabólico |
| 2 | Úlcera profunda que alcanza tendón, cápsula articular o hueso sin infección franca | Internación, antibióticos IV, curaciones especializadas |
| 3 | Úlcera profunda con infección: osteítis, absceso, celulitis extensa | Internación urgente, antibióticos IV potentes, posible cirugía |
| 4 | Gangrena localizada (dedo, antepié) | Amputación parcial + tratamiento intensivo |
| 5 | Gangrena extensa del pie | Amputación mayor (por encima del tobillo) |
Evaluación del Pie Diabético por Enfermería
- Inspección visual completaDorso, planta, espacios interdigitales, talón. Buscar: cambios de coloración (eritema, palidez, cianosis), lesiones, callosidades, grietas, uñas encarnadas, hongos, edema, deformidades (hallux valgus, dedos en martillo).
- Evaluación neurológicaMonofilamento Semmes-Weinstein 10g: aplicar en 10 puntos del pie (sin que el paciente mire). Sensación protectora preservada = responde correctamente en ≥8 de 10 puntos. Diapasón 128 Hz en maléolo y hallux. Reflejo aquiliano.
- Evaluación vascularPalpar pulsos pedio (dorso del pie) y tibial posterior (detrás del maléolo interno). Índice tobillo-brazo (ITB): normal 0.9–1.3. <0.9: isquemia. >1.3: arterias calcificadas. Tiempo de relleno capilar: <2 segundos = normal.
- TemperaturaComparar temperatura entre ambos pies (termómetro de contacto o dorso de la mano). Asimetría >2°C puede indicar inflamación o isquemia local.
- Registrar y clasificar el riesgoSistema IWGDF: Categoría 0 (sin neuropatía), 1 (neuropatía sin otros factores), 2 (neuropatía + EAP o deformidad), 3 (úlcera o amputación previa). Derivar según categoría.
Educación para la Prevención del Pie Diabético
Enseñar al Paciente — "Las Reglas del Pie Diabético"
- Inspeccionar los pies diariamente (con espejo si no puede verlos directamente)
- Lavar con agua tibia (no caliente — no perciben temperatura) y jabón neutro. Secar bien entre los dedos.
- Hidratar con crema (evitar entre los dedos — favorece hongos)
- Cortar las uñas en línea recta, nunca en curva ni muy cortas
- Usar calcetines/medias sin costuras, de algodón, sin elásticos apretados. Cambiar diariamente.
- Calzado cerrado, de punta redonda, a medida, cuero blando. NUNCA caminar descalzo
- No usar bolsas de agua caliente ni calefactores directos en los pies
- Consultar ante cualquier lesión, por pequeña que sea. No automedicarse ni realizar cirugía casera.
Alimentación y Ejercicio en el Paciente Diabético
Principios del Plan de Alimentación
| Nutriente | Recomendación General | Consideraciones |
|---|---|---|
| Hidratos de Carbono | 45–60% del VCT. Priorizar complejos e integrales. | Contar hidratos si usa insulina prandial. Índice glucémico bajo. Limitar azúcares simples. |
| Proteínas | 15–20% del VCT (0.8–1 g/kg/día) | Reducir si hay nefropatía (0.6–0.8 g/kg/día). Fuentes magras (pollo, pescado, legumbres). |
| Grasas | <35% del VCT | Priorizar omega-3 y mono/poliinsaturadas. Limitar saturadas <7% y trans (0%). Protección cardiovascular. |
| Fibra | 25–40 g/día | Enlentece absorción de glucosa. Frutas, verduras, legumbres, cereales integrales. |
| Sodio | <2300 mg/día | Control de HTA frecuentemente asociada. Evitar ultraprocesados. |
| Alcohol | Consumo moderado si se permite | Riesgo de hipoglucemia (inhibe gluconeogénesis hepática). Nunca en ayunas. Máx: 1 unidad/día mujer, 2 hombre. |
Ejercicio Físico: Beneficios y Precauciones
Recomendaciones de Ejercicio en DM (ADA 2024)
- Aeróbico: Al menos 150 min/semana de intensidad moderada (caminar rápido, natación, ciclismo). Distribuir en ≥3 días/semana, sin más de 2 días consecutivos sin actividad.
- Resistencia: 2–3 veces/semana (pesas, bandas elásticas, ejercicios con el propio peso). Mejora la sensibilidad a la insulina.
- Flexibilidad y equilibrio: Especialmente en adultos mayores para prevenir caídas.
- Verificar glucemia antes de ejercitar. Si <90 mg/dL: ingerir colación. Si >300 mg/dL con cetonuria: posponer ejercicio.
- Llevar siempre azúcar de rápida absorción durante el ejercicio.
- Hidratación adecuada. Cuidado con los pies (calzado deportivo adecuado).
Diagnósticos NANDA, NOC y NIC en Diabetes
| Diagnóstico NANDA | NOC (Resultado Esperado) | NIC (Intervenciones) |
|---|---|---|
| 00179 — Riesgo de glucemia inestable r/c: conocimiento insuficiente del manejo de la DM, incumplimiento del plan terapéutico |
Control de la glucemia: valores dentro de rango objetivo. Conducta de cumplimiento del tratamiento prescripto. | Manejo de la glucemia (2120): monitoreo glucémico, ajuste de dosis según escala, educación. Enseñanza: proceso de la DM (5602). |
| 00004 — Riesgo de infección r/c: hiperglucemia crónica, alteración de la función leucocitaria |
Estado inmune. Conocimiento: control de infecciones. Integridad tisular sin signos de infección. | Control de infecciones (6540): técnicas asépticas, curación de heridas. Inspección del pie (3480). Vacunación. |
| 00155 — Riesgo de caídas r/c: neuropatía periférica, hipoglucemia, alteración del equilibrio |
Equilibrio. Conducta de seguridad personal. Conocimiento de prevención de caídas. | Prevención de caídas (6490). Manejo del entorno (6480). Educación sobre hipoglucemia y seguridad. |
| 00126 — Conocimiento deficiente r/c: diagnóstico reciente, información inadecuada, complejidad del régimen terapéutico |
Conocimiento: control de la DM. Autogestión de la enfermedad crónica. Comportamiento de autocuidado. | Educación para la salud (5510). Enseñanza: proceso de la DM (5602). Enseñanza: administración de insulina (5616). Enseñanza: cuidado del pie diabético. |
| 00232 — Obesidad r/c: desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético, sedentarismo |
Control de peso. Estado nutricional. Nivel de actividad física. | Manejo del peso (1260). Asesoramiento nutricional (5246). Fomento del ejercicio (0200). |
| 00053 — Aislamiento social / Afrontamiento ineficaz r/c: diagnóstico de enfermedad crónica, restricciones del estilo de vida, carga emocional |
Afrontamiento. Apoyo social. Aceptación del estado de salud. | Apoyo emocional (5270). Facilitar el apoyo del sistema familiar (7140). Derivación a grupos de apoyo o psicología. |
| 00046 — Deterioro de la integridad cutánea r/c: neuropatía, isquemia, hiperglucemia, presión sostenida (pie diabético) |
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Curación de heridas. Estado circulatorio periférico. | Cuidados de las heridas (3660). Manejo de la presión (3500). Cuidados del pie (1660). Control de infecciones (6540). |
1️⃣ Glucemia normal en ayunas: <100 mg/dL | DM: ≥126 mg/dL | Prediabetes: 100–125
2️⃣ HbA1c: refleja control de los últimos 2–3 meses. Meta: <7%
3️⃣ DM1 = déficit absoluto de insulina. DM2 = déficit relativo + resistencia
4️⃣ Las "3 Polis": Poliuria, Polidipsia, Polifagia
5️⃣ Hipoglucemia <70 mg/dL → Regla del 15-15. Inconsciente: glucagón IM o dextrosa IV
6️⃣ CAD = Hiperglucemia + Acidosis metabólica + Cetonas. Emergencia. Solo en DM1 mayormente.
7️⃣ Insulina IV únicamente: Regular. NPH nunca IV.
8️⃣ Mezcla insulinas: primero Clara (Regular), luego turbia (NPH)
9️⃣ Monofilamento 10g: evaluación de neuropatía periférica protectora del pie
🔟 Meta de presión arterial en DM: <130/80 mmHg. LDL: <100 mg/dL (o <70 en alto riesgo CV)
Ezequiel Ruiz
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