Fractura de Cadera
Fractura de Cadera:
Guía Clínica Integral para Enfermería
Anatomía, detección temprana, clasificación, tratamientos quirúrgicos y conservadores, procedimientos de enfermería, cuidados pre y postoperatorios, rehabilitación y prevención secundaria.
La fractura de cadera representa uno de los eventos centinela más graves en medicina geriátrica y traumatológica. Se trata de una lesión con un impacto devastador no solo en la movilidad del paciente, sino en su autonomía, calidad de vida y sobrevida. Los datos son contundentes: hasta el 50% de los pacientes fallece dentro de los primeros 6 meses posteriores a la fractura, y una proporción importante de sobrevivientes nunca recupera su nivel previo de independencia funcional.
Para el profesional de enfermería, la fractura de cadera no comienza ni termina en el quirófano. Es un continuum de cuidados que abarca la valoración inicial en urgencias, la preparación preoperatoria, la vigilancia posquirúrgica inmediata, la prevención de complicaciones y el acompañamiento en la rehabilitación. Esta guía ha sido concebida para ofrecer al estudiante y al profesional una visión clínica completa, basada en la evidencia más actualizada.
Dato crítico: Tiempo quirúrgico
Cada 48 horas de demora en la resolución quirúrgica duplica el riesgo de muerte en el paciente con fractura de cadera. La intervención dentro de las primeras 24–48 horas es el estándar de calidad asistencial internacional.
1 Anatomía y Fisiopatología de la Cadera
La articulación coxofemoral es una enartrosis (articulación esférica) formada por la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso coxal. Su estructura la convierte en la articulación más estable y resistente del cuerpo humano, capaz de soportar cargas de hasta 3 veces el peso corporal durante la marcha normal y hasta 8 veces durante la carrera.
Componentes anatómicos relevantes
El cuello femoral es la región anatómica de mayor vulnerabilidad. Presenta un ángulo cérvico-diafisario de aproximadamente 130° (en adultos) y un eje de anteversión de 10–15°. Esta geometría lo somete a importantes fuerzas de cizallamiento. La irrigación de la cabeza femoral depende principalmente de los vasos del ligamento redondo y, de manera crítica, de las arterias retinaculares provenientes de la arteria circunfleja femoral medial. Cuando una fractura interrumpe estos vasos, la cabeza femoral puede quedar avascular, conduciendo a la necrosis avascular, la complicación más temida en fracturas subcapitales.
La cápsula articular se inserta en el cuello femoral a nivel proximal e incluye las fracturas intracapsulares, mientras que las fracturas que ocurren por debajo de esta inserción (intertrocantéricas y subtrocantéricas) son extracapsulares y tienen mejor pronóstico vascular.
Fisiopatología del envejecimiento óseo
La osteoporosis es el sustrato fisiopatológico predominante. La pérdida de densidad mineral ósea (DMO) comienza a partir de los 35 años, pero se acelera marcadamente en mujeres posmenopáusicas debido al déficit estrogénico. En términos histológicos, existe un desbalance entre la actividad osteoclástica (resorción) y osteoblástica (formación), con reducción del trabeculado esponjoso del cuello femoral y adelgazamiento de la cortical. Un traumatismo de baja energía (típicamente una caída desde la propia altura) es suficiente para generar una fractura completa en hueso osteoporótico.
2 Epidemiología y Factores de Riesgo
La fractura de cadera es un problema de salud pública de magnitud global. Su incidencia se duplica por cada década de vida a partir de los 50 años. En Argentina y el resto de Latinoamérica, el envejecimiento demográfico acelerado proyecta un incremento exponencial de casos en las próximas décadas.
Factores de riesgo primarios
| Categoría | Factor de Riesgo | Impacto |
|---|---|---|
| Óseos | Osteoporosis (T-score ≤ -2.5) | Riesgo ×5 a ×10 |
| Óseos | Fractura previa por fragilidad | Riesgo ×2 |
| Caídas | Antecedente de caída en el último año | Riesgo ×3 |
| Neurológicos | Demencia / Parkinson / ACV | Riesgo ×2–4 |
| Sensoriales | Deterioro visual, hipoacusia | Riesgo aumentado |
| Metabólicos | Diabetes tipo 2 | Riesgo ×1.5–2 |
| Farmacológicos | Corticoides, benzodiazepinas, diuréticos | Riesgo aumentado |
| Nutricionales | Déficit de vitamina D y calcio | Riesgo aumentado |
| Ambientales | Piso resbaladizo, iluminación deficiente | Modificable |
| Estilos de vida | Tabaquismo, sedentarismo, alcohol | Modificable |
3 Clasificación de las Fracturas de Cadera
La clasificación anatómica es fundamental para determinar el abordaje terapéutico y el pronóstico. Se dividen en dos grandes grupos según su relación con la cápsula articular:
Fracturas Intracapsulares
Se producen dentro de la cápsula articular. Comprometen la vascularización de la cabeza femoral y tienen mayor riesgo de necrosis avascular y pseudoartrosis.
| Clasificación Garden | Descripción | Desplazamiento |
|---|---|---|
| Tipo I | Fractura incompleta, impactada en valgo | Mínimo |
| Tipo II | Fractura completa, sin desplazamiento | Ninguno |
| Tipo III | Fractura completa, desplazamiento parcial | Moderado |
| Tipo IV | Fractura completa, desplazamiento total | Severo |
Garden I y II → Osteosíntesis; Garden III y IV → Artroplastia (en ≥ 65 años)
Fracturas Extracapsulares
Se producen por fuera de la cápsula articular. La vascularización de la cabeza femoral generalmente está conservada. Incluyen:
- Fracturas intertrocantéricas: Entre el trocánter mayor y menor. Las más frecuentes (45%). Clasificación AO/OTA: A1 (estables) → A3 (inestables).
- Fracturas pertrocantéricas: Atraviesan la región trocantérica, generalmente inestables por conminución.
- Fracturas subtrocantéricas: Entre el trocánter menor y 5 cm distal. Alta energía en jóvenes. Clasificación de Seinsheimer.
- Fracturas aisladas de trocánter: Mayor (abducción forzada) o menor (avulsión iliopsoas). Menos graves.
Regla práctica para enfermería
Las fracturas subcapitales y del cuello femoral son más frecuentes en mujeres ≥ 75 años con osteoporosis severa. Las intertrocantéricas son más frecuentes en pacientes con menor densidad ósea global. Ambas requieren cirugía urgente.
4 Detección y Diagnóstico Clínico
Presentación clínica típica
El cuadro clásico incluye: paciente adulto mayor que refiere caída desde su propio plano, con dolor intenso en la ingle o cara lateral de cadera, imposibilidad de apoyo y marcha, y miembro pélvico en rotación externa y acortamiento. Sin embargo, en pacientes con demencia o alteraciones sensitivas, el dolor puede ser atenuado o inexistente, y la única manifestación puede ser rechazo a la bipedestación o cambios conductuales.
Signos físicos clave para enfermería
- Rotación externa del miembro afectado: El pie cae hacia afuera al decúbito dorsal.
- Acortamiento aparente del miembro: Diferencia de longitud observable en comparación con el contralateral.
- Dolor a la palpación en región inguinal y trocantérica.
- Impotencia funcional absoluta: No puede elevar el talón del plano de la cama (signo del talón).
- Equimosis tardía: Aparece 24–48h después en muslo o glúteo.
- Deformidad visible en fracturas muy desplazadas.
Diagnóstico por imágenes
| Método | Indicación | Sensibilidad | Limitaciones |
|---|---|---|---|
| Rx AP de pelvis + perfil de cadera | Primera línea, siempre | 80–90% | Fracturas ocultas |
| Resonancia Magnética (RMN) | Sospecha con Rx negativa | 96–100% | Costo, disponibilidad |
| Tomografía Axial (TAC) | Planificación quirúrgica | 91% | Fracturas en plano axial |
| Centellograma óseo | Alternativa a RMN | 85% | Falsos negativos primeras 72h |
Fracturas ocultas de cadera
Ante fuerte sospecha clínica con radiografía negativa, se deben solicitar estudios complementarios (RMN o TAC). Las fracturas ocultas (especialmente subcapitales no desplazadas) pueden progresar a fractura completa desplazada con simple apoyo del peso.
Valoración multidimensional al ingreso
El ingreso del paciente con fractura de cadera debe incluir una valoración global que contemple:
-
Estado cognitivo (test 4AT o Mini-Cog)
Fundamental para establecer baseline, detectar delirium previo y planificar comunicación con familia/cuidadores.
-
Funcionalidad previa (Índice de Barthel)
Determina el nivel de independencia pre-fractura y orienta los objetivos de rehabilitación.
-
Valoración nutricional (MNA o albumina sérica)
La desnutrición es un predictor independiente de complicaciones y mortalidad.
-
Escala de riesgo ASA
Clasifica el riesgo anestésico y quirúrgico. ASA III–IV implica mayor vigilancia perioperatoria.
-
Revisión farmacológica completa
Identificar anticoagulantes, antiagregantes, diuréticos y medicamentos con potencial de interferencia anestésica o de coagulación.
5 Tratamientos: Quirúrgico y Conservador
La gran mayoría de las fracturas de cadera requieren tratamiento quirúrgico. El manejo conservador queda reservado para casos muy seleccionados donde el riesgo quirúrgico supera claramente el beneficio, o para fracturas sin desplazamiento en pacientes con mínima actividad funcional.
Tratamiento Conservador
Indicado en: fracturas de trocánter aisladas sin desplazamiento significativo, pacientes no deambulantes previamente, o riesgo quirúrgico prohibitivo (ASA V). Consiste en reposo relativo, analgesia sistémica, movilización articular progresiva sin apoyo, y fisioterapia. Duración de inmovilización: aproximadamente 4–6 semanas.
Tracción preoperatoria: evidencia actual
Las guías internacionales actuales (AAOS 2022) NO recomiendan la tracción cutánea o esquelética de rutina preoperatoria, ya que no ha demostrado reducir el dolor ni mejorar la calidad de la reducción quirúrgica, y se asocia a complicaciones locales.
Tratamiento Quirúrgico: Osteosíntesis
Indicado principalmente en fracturas con preservación del stock óseo y adecuada irrigación. Los objetivos son lograr reducción anatómica estable y permitir movilización temprana.
| Técnica | Tipo de fractura | Material | Consideraciones |
|---|---|---|---|
| Tornillos canulados | Subcapital Garden I–II, cuello | 3 tornillos 6.5mm en triángulo invertido | Mínima invasión, preserva cabeza femoral |
| DHS (Dynamic Hip Screw) | Intertrocantérica estable (A1–A2) | Tornillo-placa deslizante | Gold standard en fracturas estables |
| Clavo Intramedular (PFNA, TFN-A) | Intertrocantérica inestable, subtrocantérica | Clavo + tornillo helicoidal | Mayor estabilidad biomecánica en inestables |
| RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) | Fracturas complejas, jóvenes | Placas anguladas, tornillos | Mayor exposición, riesgo de necrosis avascular |
Tratamiento Quirúrgico: Artroplastias
Indicadas cuando la cabeza femoral no es recuperable (Garden III–IV en ≥ 65 años, necrosis avascular establecida, comminución severa). Permiten apoyo inmediato del peso.
| Tipo | Indicación | Componentes | Ventajas |
|---|---|---|---|
| Hemiartroplastia (Austin-Moore, Thompson) | Paciente ≥ 75 años, baja demanda funcional | Reemplaza solo cabeza femoral | Cirugía más corta, menor sangrado |
| Hemiartroplastia bipolar | Paciente 65–75 años, demanda funcional moderada | Cabeza femoral + copa bipolar | Menos fricción acetabular que monopolar |
| Artroplastia Total de Cadera (ATC) | Paciente activo ≤ 70 años, coxartrosis preexistente | Cúpula acetabular + cabeza femoral | Mejores resultados funcionales a largo plazo |
🔑 Factores que guían la elección quirúrgica
- Tipo y localización anatómica de la fractura
- Edad cronológica y biológica del paciente
- Estado cognitivo y funcional previo
- Densidad mineral ósea (DEXA)
- Comorbilidades y riesgo anestésico (ASA)
- Expectativas y preferencias del paciente
- Experiencia del equipo quirúrgico disponible
- Presencia de coxartrosis preexistente
6 Procedimientos de Enfermería
En urgencias / admisión
- Valoración primaria: ABC (Airway, Breathing, Circulation)
- Canalización de vía venosa periférica calibre 16–18G
- Extracción de laboratorio: hemograma, coagulograma, glucemia, ionograma, función renal, grupo y factor, troponina y ECG en ≥ 65 años
- Valoración del dolor con escala EVA; administración de analgesia prescripta
- Inmovilización del miembro en posición anatómica (no tracción de rutina)
- Monitorización de signos vitales cada 1–2 horas
- Control de diuresis horaria: cateterismo vesical si estado general comprometido
- NPO (nada por boca) si candidato a cirugía
- Posicionamiento en decúbito dorsal con almohada entre muslos para evitar rotación
Preparación preoperatoria
- Verificación y completud del consentimiento informado
- Rasurado y antisepsia del campo quirúrgico según protocolo institucional
- Profilaxis antibiótica (cefazolina 2g IV 30–60 min antes de incisión) verificar alergia
- Profilaxis antitrombótica: medias de compresión graduada, heparina de bajo peso molecular
- Verificación de alergias, grupo sanguíneo y disponibilidad de hemoderivados
- Hidratación IV perioperatoria: cristaloides isotónicos 100–200 ml/h (individualizar)
- Colocación de sonda vesical si indicado por equipo quirúrgico
- Lista de verificación quirúrgica (Surgical Safety Checklist OMS)
🩺 Rol Central de Enfermería en Fractura de Cadera
El enfermero es el eje del cuidado continuo: desde el ingreso hasta el alta domiciliaria
📊 Valoración y Monitoreo
Control hemodinámico, escala de dolor EVA, valoración neurológica, signos de alarma (isquemia, trombosis, infección)
💊 Administración Terapéutica
Analgesia multimodal, antibioticoprofilaxis, anticoagulación, hidratación IV, suplementos nutricionales
🛡️ Prevención de Complicaciones
Prevención de UPP, TEP, ITU, neumonía, delirium, retención urinaria, estreñimiento
🤝 Educación y Alta
Educación al paciente y familia, plan de alta, coordinación con fisioterapia y trabajo social
7 Cuidados Pre y Postoperatorios
Cuidados postoperatorios inmediatos (0–24 horas)
-
Monitorización intensiva
FC, TA, SpO2, temperatura, frecuencia respiratoria cada 15–30 min las primeras 2 horas, luego cada hora. Control estricto de diuresis.
-
Control del dolor
Analgesia multimodal: AINES + opioides a demanda + bloqueos regionales (bloqueo del nervio femoral o fascia iliaca). Evaluar con EVA cada 4 horas y tras movilizaciones.
-
Control de la herida quirúrgica
Observar signos de sangrado activo, tensión de la herida, signos de infección (calor, rubor, secreción). Contabilizar débito del drenaje quirúrgico.
-
Posicionamiento correcto
En artroplastias: evitar flexión de cadera mayor a 90°, aducción cruzando línea media, y rotación interna. Usar almohada de abducción entre los miembros inferiores.
-
Movilización precoz
Inicio de movilización activa en cama (ejercicios de tobillo, cuádriceps) en las primeras horas. Bipedestación asistida a las 12–24 horas si el estado clínico lo permite.
Cuidados postoperatorios mediatos (2–7 días)
- Continuación de anticoagulación profiláctica (mínimo 35 días según evidencia actual)
- Fisioterapia respiratoria: inspirometría incentiva, tos asistida para prevenir atelectasias
- Progresión del plan de rehabilitación con fisioterapeuta: transferencias, marcha con andador
- Vigilancia de complicaciones: flebitis, signos de TVP (dolor en pantorrilla, empastamiento), signos de embolia pulmonar (taquicardia, disnea)
- Nutrición: retomar alimentación oral lo antes posible; suplementos proteicos si riesgo nutricional
- Cuidado de la piel: cambios posturales cada 2 horas, colchón anti-escaras si inmovilización prolongada
- Prevención del delirium: orientación en tiempo/espacio, luz natural, continuidad de cuidadores, evitar polifarmacia innecesaria
- Cuidado del catéter vesical: retiro precoz (antes de 48 horas) para prevenir infección urinaria asociada a dispositivo (IUAD)
Precauciones de posición en artroplastia de cadera
| Posición | Permitida / Prohibida | Razón |
|---|---|---|
| Flexión de cadera ≤ 90° | ✅ Permitida | No compromete prótesis |
| Flexión mayor a 90° | ❌ Prohibida | Riesgo de luxación posterior |
| Aducción cruzando la línea media | ❌ Prohibida | Riesgo de luxación |
| Rotación interna marcada | ❌ Prohibida | Riesgo de luxación |
| Abducción moderada con almohada | ✅ Indicada | Protege posición protésica |
| Elevación del inodoro | ✅ Indicada en domicilio | Evita flexión excesiva |
8 Complicaciones y su Prevención
Las complicaciones son la principal causa de morbimortalidad en la fractura de cadera. La enfermería tiene un rol protagónico en su detección precoz y prevención activa.
Complicaciones médicas sistémicas
| Complicación | Incidencia | Detección enfermería | Prevención |
|---|---|---|---|
| TEP / TVP | 15–40% | Disnea súbita, SpO2↓, dolor pantorrilla, edema asimétrico | HBPM, medias de compresión, movilización precoz |
| Neumonía | 4–10% | Fiebre, taquipnea, crepitantes, saturación descendente | Fisioterapia respiratoria, posición semifowler, vacunación |
| Delirium postoperatorio | 15–35% | Test 4AT, cambios conductuales, desorientación aguda | Orientación, luz, hidratación, evitar sedantes innecesarios |
| Infección urinaria | 10–25% | Fiebre, disuria, orina turbia/fétida, alteración del estado mental | Retiro precoz de sonda, higiene perineal, hidratación |
| Úlceras por presión | 5–15% | Escala Braden, inspección zona sacra, trocánter, talones | Cambios posturales cada 2h, colchón antiescaras, nutrición |
| Anemia postquirúrgica | 60–90% | Palidez, taquicardia, hipotensión, fatiga | Control de hemoglobina, transfusión si Hb <8 g/dl sintomático |
Complicaciones quirúrgicas específicas
- Luxación protésica: Incidencia del 1–5%. Se presenta con dolor agudo intenso + deformidad + acortamiento del miembro. Requiere reducción cerrada urgente o revisión.
- Infección del sitio quirúrgico (ISQ): Superficial o profunda (con afectación protésica). La ISQ profunda puede requerir retirada del implante. Profilaxis antibiótica y técnica aséptica son fundamentales.
- Necrosis avascular de la cabeza femoral: Específica de fracturas intracapsulares. Se presenta tardíamente (meses) con dolor progresivo y colapso articular.
- Pseudoartrosis: Fractura que no consolida. Más frecuente en subcapitales Garden III–IV tratadas con osteosíntesis. Requiere revisión quirúrgica.
- Fractura periprotésica: Complicación tardía, puede ocurrir por trauma mínimo. Clasificación de Vancouver.
Alerta: Síndrome de embolia grasa
Complicación rara pero potencialmente fatal que puede ocurrir en fracturas de huesos largos. Se manifiesta con triada: insuficiencia respiratoria + alteración neurológica + petequias subconjuntivales y torácicas. Notificar inmediatamente al médico tratante.
9 Rehabilitación y Reinserción Funcional
La rehabilitación no es una fase que comienza al alta: inicia en las primeras 24 horas del postoperatorio. La evidencia Cochrane (2021) demuestra que la rehabilitación multidisciplinaria reduce significativamente los malos resultados funcionales y la mortalidad al año.
Movilización Precoz en Cama
Ejercicios isométricos de cuádriceps, flexoextensión activa de tobillo (bombeo venoso), respiración profunda con inspirometría incentiva. El objetivo es prevenir atelectasias, trombosis y atrofia muscular.
Sedestación y Primera Bipedestación
Con apoyo del equipo de fisioterapia y enfermería. Uso de andador. Inicio de transferencias cama-silla. Refuerzo de las precauciones de posición para portadores de prótesis.
Marcha Asistida y Actividades Básicas
Marcha progresiva con andador o bastón cubital. Entrenamiento en AVD básicas (higiene, vestimenta). Trabajo de equilibrio y propriocepción. Alta hospitalaria si condiciones lo permiten.
Rehabilitación Ambulatoria o Domiciliaria
Fortalecimiento muscular progresivo (glúteo medio, cuádriceps, iliopsoas). Ejercicios de equilibrio. Reeducación de la marcha. Adaptación del entorno domiciliario.
Recuperación Funcional y Regreso a Actividades
Objetivo: recuperar el nivel funcional previo. Trabajo con escaleras, terrenos irregulares, actividades recreativas. Evaluación de alta de fisioterapia. Inicio de tratamiento para osteoporosis.
Síndrome post-caída
Hasta el 70% de los pacientes con fractura de cadera desarrolla miedo a volver a caer, lo que genera evitación de la marcha, pérdida de confianza y restricción de actividad. Este síndrome es un predictor independiente de institucionalización. El abordaje requiere trabajo psicológico conjunto con fisioterapia para restaurar la confianza en los propios movimientos. La educación y el acompañamiento familiar son elementos terapéuticos indispensables.
10 Prevención Primaria y Secundaria
Prevención de caídas (prevención primaria)
- Evaluación del riesgo de caídas: Escala Morse o Downton en cada admisión hospitalaria y en domicilio.
- Entorno seguro: Alfombras antideslizantes, barras de apoyo en baño, buena iluminación nocturna, pasillos despejados.
- Ejercicio físico: Programas de tai chi, pilates y ejercicios de equilibrio han demostrado reducir el riesgo de caídas en un 20–30%.
- Revisión de fármacos: Reducir o eliminar benzodiazepinas, hipnóticos, antihipertensivos de acción ortostática.
- Corrección sensorial: Prescripción adecuada de lentes, audífonos.
- Calzado adecuado: Suela antideslizante, cierre firme, sin tacones elevados.
Prevención de nuevas fracturas (prevención secundaria)
- Tratamiento de la osteoporosis: Bifosfonatos (alendronato, risedronato), denosumab, ranelato de estroncio según perfil del paciente.
- Suplementación de calcio y vitamina D: Calcio 1000–1200 mg/día, vitamina D 800–1000 UI/día. Verificar niveles séricos de 25(OH)D.
- Densitometría (DEXA): Control evolutivo cada 1–2 años en pacientes bajo tratamiento.
- Protectores de cadera: En adultos mayores con alto riesgo de caída, aunque la adherencia es el principal limitante.
- Programa "Fractura de Cadera como Evento Centinela": Todo paciente con fractura por fragilidad debe quedar vinculado a un programa de prevención de segunda fractura (FLS: Fracture Liaison Service).
Mensaje clave para la práctica
La fractura de cadera es un evento potencialmente prevenible. El profesional de enfermería, en todos los niveles de atención, tiene la responsabilidad de identificar factores de riesgo modificables, educar al paciente y su entorno, y promover intervenciones de prevención antes de que ocurra la primera fractura.
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Referencias bibliográficas principales:
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in Older Adults.
Clinical Practice Guideline. 2022. |
Chesser TJ, et al. Hip fracture. The Lancet. 2022;399(10327):1458-1476. |
Handoll HH, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures.
Cochrane Database Syst Rev. 2021. |
Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Guía de Práctica Clínica: Prevención de Caídas
en el Adulto Mayor. 2020.
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