TEC Grave
🧠 Manejo del Traumatismo Encéfalo-Craneano (TEC) Grave
Guía Profesional Basada en Evidencia para Enfermería Neurointensiva
Definición de TEC Grave
El TEC Grave se define por una Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 puntos, representando una emergencia neurológica que requiere manejo intensivo inmediato. La mortalidad puede alcanzar 30-40% sin intervención óptima.
🎯 Objetivos Fundamentales del Manejo
El objetivo primordial en el manejo del TEC grave no es revertir el daño primario (impacto inicial), sino prevenir la lesión cerebral secundaria. Esta lesión secundaria resulta de:
❌ Hipotensión
Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mmHg
Un solo episodio de hipotensión aumenta la mortalidad hasta un 150%. La hipotensión reduce la perfusión cerebral y agrava la isquemia.
❌ Hipoxia
PaO₂ < 60 mmHg o SatO₂ < 90%
La hipoxia cerebral duplica el riesgo de muerte y aumenta significativamente la morbilidad neurológica a largo plazo.
❌ Hipertensión Intracraneal (HIC)
Presión Intracraneal (PIC) > 22 mmHg
La PIC elevada compromete la perfusión cerebral y puede conducir a herniación cerebral fatal.
🚨 Manejo Inicial: Enfoque ABCDE
-
A - Vía Aérea (Airway)
Intervenciones de Enfermería:
- Intubación Orotraqueal (IOT): Obligatoria en todo paciente con Glasgow ≤ 8 para proteger la vía aérea y asegurar oxigenación adecuada
- Inmovilización cervical: Siempre asumir lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario mediante estudios de imagen
- Preparar equipo de vía aérea difícil (videolaringoscopio, bougie, cánulas de Guedel)
- Monitorizar signos de obstrucción: estridor, tiraje, cianosis
- Aspirar secreciones con técnica estéril, evitando estimulación excesiva que aumente PIC
⚠️ ADVERTENCIA: Durante la intubación, utilizar inducción de secuencia rápida con rocuronio (NO succinilcolina por riesgo de hiperkalemia). Evitar manipulación cervical excesiva. El uso de videolaringoscopio con estabilización manual en línea es preferible. -
B - Ventilación (Breathing)
Parámetros Ventilatorios Objetivo:
- PaCO₂: 35-45 mmHg (normoventilación)
- PaO₂: > 60 mmHg
- SatO₂: > 90% (idealmente > 95%)
- FiO₂: Ajustar para mantener saturación objetivo
Monitoreo de Enfermería:
- Gases arteriales cada 4-6 horas o según necesidad clínica
- Capnografía continua (EtCO₂)
- Oximetría de pulso continua
- Auscultación pulmonar bilateral cada 2 horas
- Radiografía de tórax post-intubación y diaria
⚠️ HIPERVENTILACIÓN:- NO usar hiperventilación profiláctica (PaCO₂ < 35 mmHg)
- La hiperventilación causa vasoconstricción cerebral → reduce flujo sanguíneo cerebral → empeora isquemia
- Solo usar como "medida puente" temporal ante signos de herniación inminente:
- Pupila dilatada y fija (midriasis arreactiva)
- Postura de descerebración o decorticación
- Deterioro súbito del nivel de conciencia
- Hiperventilación temporal: PaCO₂ objetivo 30-35 mmHg por < 30 minutos
-
C - Circulación (Circulation)
Manejo de Fluidos:
- Cristaloides isotónicos: Solución Fisiológica 0.9% (NaCl 0.9%) - Primera elección
- EVITAR:
- Soluciones hipotónicas (Dextrosa 5%, agua libre)
- Ringer Lactato en grandes volúmenes (puede empeorar edema cerebral)
- Reposición volumétrica agresiva si hipotensión
- Mantener normovolemia (evitar sobrecarga y depleción)
Metas de Presión Arterial:
Grupo Etario PAS Objetivo PAM Objetivo 15-49 años ≥ 110 mmHg ≥ 80 mmHg 50-69 años ≥ 100 mmHg ≥ 80 mmHg ≥ 70 años ≥ 110 mmHg ≥ 80 mmHg Uso de Vasopresores (si fluidos insuficientes):
- Noradrenalina: Primera línea, 0.05-0.5 mcg/kg/min IV
- Objetivo: Mantener Presión de Perfusión Cerebral (PPC) 60-70 mmHg
- Fórmula PPC: PPC = PAM - PIC
- Titular infusión para mantener metas hemodinámicas
Monitoreo Hemodinámico de Enfermería:
- PA invasiva (línea arterial) - monitoreo continuo latido a latido
- Frecuencia cardíaca continua
- Presión venosa central (PVC) si disponible
- Balance hídrico estricto (cada hora)
- Diuresis horaria ≥ 0.5 mL/kg/h
- Lactato sérico < 2 mmol/L
-
D - Déficit Neurológico
Evaluación Neurológica Inicial:
- Escala de Coma de Glasgow (GCS): Valorar cada hora las primeras 24h, luego cada 2-4h
- Pupilas:
- Tamaño (mm)
- Simetría (isocoria/anisocoria)
- Reactividad a la luz (reactivas/arreactivas)
- Forma (redondas/ovaladas/midriáticas)
- Respuesta motora: Evaluar fuerza en las 4 extremidades
- Signos de herniación:
- Pupila de Hutchinson (midriasis unilateral arreactiva)
- Postura de descerebración (extensión de extremidades)
- Postura de decorticación (flexión de MMSS, extensión de MMII)
- Tríada de Cushing: hipertensión, bradicardia, respiración irregular
🔬 Biomarcadores Sanguíneos para TEC (Novedad 2024)
Los biomarcadores sanguíneos representan un avance revolucionario en el diagnóstico y pronóstico del TEC:
GFAP (Proteína Ácida Fibrilar Glial):- Proteína estructural de astrocitos
- Se libera al torrente sanguíneo cuando hay daño a vasos cerebrales
- Sensibilidad: 98-99% para detectar lesiones intracraneales en TC
- Punto de corte: ≥ 30 pg/mL indica alto riesgo de lesión intracraneal
- GFAP > 6200 pg/mL: Asociado a necesidad de neurocirugía
- Elevación detectable dentro de 1 hora post-trauma
- Proteína neuronal que participa en homeostasis proteica
- Sensibilidad: 75-80% para lesiones en TC
- Punto de corte: ≥ 360 pg/mL sugiere lesión intracraneal
- Vida media corta - útil en las primeras 12 horas
- Sensibilidad combinada: 98.3%
- Valor predictivo negativo: 99.1%
- Puede reducir hasta 30% las TC innecesarias en TEC leve
- Plataformas disponibles: i-STAT Alinity™ (Abbott), VIDAS TBI (bioMérieux)
📋 Guías ACS 2024: Recomiendan el uso de biomarcadores sanguíneos para estratificación de riesgo en TEC leve-moderado y para guiar decisiones de imagen cerebral. En TEC grave, niveles elevados se correlacionan con peor pronóstico funcional a 3 y 6 meses.
-
E - Exposición y Control Ambiental
- Examen completo del cuerpo (desvestir al paciente)
- Buscar lesiones ocultas, fracturas, hemorragias
- Mantener normotermia (36-37°C)
- Prevenir hipotermia con mantas térmicas
- Evaluar riesgo de lesiones asociadas (politrauma 40-50% casos)
🏥 Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
🎯 Objetivo Central en UCI:
Mantener la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg
Fórmula: PPC = PAM - PIC
Donde: PAM = Presión Arterial Media | PIC = Presión Intracraneal
Fórmula: PPC = PAM - PIC
Donde: PAM = Presión Arterial Media | PIC = Presión Intracraneal
🔧 Medidas Generales de Primera Línea
| Intervención | Parámetro/Acción | Fundamento Científico |
|---|---|---|
| Posición de la Cabecera | Elevación 30° | Facilita retorno venoso yugular, reduce PIC sin comprometer PPC. Cabeza en posición neutra (evitar rotación/flexión cervical). |
| Sedación y Analgesia | Propofol 25-75 mcg/kg/min + Fentanilo 1-2 mcg/kg/h | Reducen consumo metabólico cerebral (CMRO₂), facilitan ventilación mecánica, disminuyen PIC. Alternativa: Midazolam + Fentanilo. |
| Control de Temperatura | Normotermia 36-37°C | La fiebre aumenta metabolismo cerebral 10-13% por cada °C. Tratar agresivamente con antipiréticos, medios físicos. Considerar dispositivos de enfriamiento superficial. |
| Control Glucémico | Glucemia 80-180 mg/dL | Evitar hipoglucemia (<80 mg/dL) que causa daño neuronal directo. Evitar hiperglucemia (>180 mg/dL) asociada a peores resultados. |
| Profilaxis Anticonvulsiva | Levetiracetam 500-1500 mg c/12h IV o Fenitoína 15-20 mg/kg carga | Prevenir convulsiones tempranas (primeros 7 días) que aumentan PIC y consumo metabólico. NO previenen epilepsia tardía. |
| Profilaxis Úlcera de Estrés | Pantoprazol 40 mg IV/24h o Ranitidina 50 mg IV c/8h | Reducir riesgo de sangrado gastrointestinal por estrés (incidencia 10-15% sin profilaxis). |
| Profilaxis TVP | Medias compresión + HBPM (cuando estabilidad de lesión) | Riesgo TVP 20-30% en TEC grave. Iniciar HBPM 24-72h post-lesión si estabilidad hemorrágica confirmada. |
📊 Monitoreo Neurointensivo Multimodal
1. Monitoreo de Presión Intracraneal (PIC)
Indicaciones para Monitoreo de PIC (Guías BTF):
- TEC grave (GCS ≤ 8) con TC anormal (hematomas, contusiones, edema, cisternas comprimidas)
- TEC grave con TC normal PERO presenta 2 o más de:
- Edad > 40 años
- Postura motora anormal (decorticación/descerebración)
- PAS < 90 mmHg
Dispositivos de Monitoreo:
- Drenaje Ventricular Externo (DVE): "Gold standard" - permite monitoreo PIC + drenaje de LCR para tratamiento de HIC
- Catéter intraparenquimatoso: Microtransductor de fibra óptica (Codman, Camino). Preciso pero no permite drenaje
- Catéter epidural/subdural: Menor precisión, raramente usados
Parámetros Normales y Patológicos:
- PIC normal: 5-15 mmHg
- PIC > 22 mmHg: Hipertensión intracraneal - requiere tratamiento
- PIC > 40 mmHg: Riesgo inminente de herniación
Cuidados de Enfermería del DVE:
- Transductor a nivel del Foramen de Monro (línea imaginaria desde trago hasta canto externo del ojo)
- Calibración según protocolo (usualmente cada turno)
- Sistema cerrado estéril en todo momento
- Vigilar permeabilidad (drenaje de LCR, ondas de PIC en monitor)
- Características del LCR: color, aspecto, volumen drenado
- Signos de infección: fiebre, leucocitosis, LCR turbio (meningitis asociada a catéter 5-10%)
- Recambio del sistema cada 5-7 días o según protocolo
2. Monitoreo de Oxigenación Cerebral (PbtO₂)
Guías ACS 2024: Recomiendan monitoreo de oxigenación cerebral tisular en TEC grave refractario.
- Sistema Licox: Catéter intraparenquimatoso que mide PO₂ del tejido cerebral
- PbtO₂ normal: > 20 mmHg (óptimo > 30 mmHg)
- PbtO₂ < 20 mmHg: Hipoxia cerebral tisular - predictor independiente de mal pronóstico
- PbtO₂ < 15 mmHg: Isquemia cerebral severa - requiere intervención urgente
Medidas para Mejorar PbtO₂:
- Optimizar PAM (aumentar perfusión)
- Optimizar PaO₂ (FiO₂, PEEP)
- Reducir PIC (osmoterapia, drenaje LCR)
- Transfusión si Hb < 9 g/dL
3. Microdiálisis Cerebral
Técnica avanzada que permite medir metabolitos cerebrales en tiempo real:
- Glucosa: Disminuida en crisis energética
- Lactato: Aumentado en metabolismo anaeróbico
- Relación Lactato/Piruvato (L/P):
- Normal: < 25
- L/P > 40: Sugiere hipoxia/isquemia cerebral
- Glicerol: Marcador de daño de membrana celular
Disponible solo en centros altamente especializados.
4. Otros Métodos de Monitoreo
- Pupilometría automática: Evalúa reactividad pupilar cuantitativamente. Velocidad de constricción < 0.8 mm/s predice aumento de PIC
- EEG continuo (cEEG): Detecta convulsiones no convulsivas (20-30% en TEC grave), monitorea actividad cerebral
- Doppler transcraneal (DTC): Evalúa velocidades de flujo en arterias cerebrales, detecta vasoespasmo
- NIRS (Espectroscopía cercana al infrarrojo): Monitoreo no invasivo de saturación de oxígeno cerebral regional
⚡ Manejo Escalonado de la Hipertensión Intracraneal (PIC > 22 mmHg)
Principio de Tratamiento Escalonado:
Iniciar con medidas de primera línea. Si PIC persiste elevada, avanzar secuencialmente a medidas de segunda línea.
🥇 Medidas de Primera Línea
-
Drenaje de LCR (si DVE presente)
- Abrir DVE para drenar 3-5 mL de LCR
- Reevaluar PIC cada 5-10 minutos
- Puede repetirse según necesidad
- Efectividad: Reduce PIC 5-10 mmHg en minutos
-
Optimización de Sedación
- Aumentar dosis de propofol hasta 75-100 mcg/kg/min
- Bolos de fentanilo 50-100 mcg IV
- Considerar bloqueo neuromuscular si agitación psicomotriz
-
Osmoterapia: Manitol o Salino Hipertónico
Manitol 20%
- Dosis: 0.25-1 g/kg IV en bolo (15-20 minutos)
- Inicio de acción: 15-30 minutos
- Duración: 4-6 horas
- Mecanismo: Diuresis osmótica + efecto reológico (reduce viscosidad sanguínea)
- Monitoreo:
- Osmolaridad sérica cada 6-12 horas
- Suspender si osmolaridad > 320 mOsm/L (riesgo de insuficiencia renal)
- Gap osmolar > 20 mOsm/L
- Efectos adversos: Hipotensión (por diuresis), insuficiencia renal, rebote de PIC
Salino Hipertónico (NaCl 3% o 7.5%)
- NaCl 3%: Infusión continua 0.5-1 mL/kg/h o bolos de 150-250 mL
- NaCl 7.5%: Bolos de 75-150 mL en 15-30 minutos
- Inicio de acción: 5-15 minutos
- Ventajas sobre manitol:
- No produce diuresis → mejor para pacientes hipovolémicos/hipotensos
- Efecto más sostenido
- Menos rebote de PIC
- Efecto inotrópico leve
- Monitoreo:
- Sodio sérico cada 4-6 horas
- Meta: Sodio 145-155 mEq/L
- Suspender si Na > 160 mEq/L (riesgo de mielinólisis pontina)
📋 Guías BTF 2024: Tanto manitol como salino hipertónico son opciones válidas. La elección depende del estado hemodinámico del paciente. Preferir salino hipertónico si hipotensión o hipovolemia.
-
Hiperventilación Moderada Temporal
- Solo si otras medidas fallan
- PaCO₂ objetivo: 30-35 mmHg
- Duración: < 60 minutos
- Monitoreo con PbtO₂ o SjvO₂ si disponible (evitar isquemia)
⚠️ CUIDADO: La hiperventilación prolongada (> 24h) o agresiva (PaCO₂ < 30 mmHg) causa vasoconstricción cerebral sostenida → isquemia → empeora pronóstico neurológico.
🥈 Medidas de Segunda Línea (PIC Refractaria)
Si la PIC permanece > 22 mmHg a pesar de medidas de primera línea durante > 15-30 minutos:
-
Coma Barbitúrico (Tiopental)
- Dosis de carga: 5-10 mg/kg IV en 30 minutos
- Infusión continua: 2-5 mg/kg/h
- Objetivo: Patrón de supresión por ráfagas en EEG
- Mecanismo: Reduce metabolismo cerebral hasta 50%, disminuye flujo sanguíneo cerebral y PIC
- Efectos adversos:
- Hipotensión severa (requiere vasopresores en 50-70% casos)
- Inmunosupresión (aumenta riesgo de infecciones)
- Íleo paralítico
- Hipotermia
- Monitoreo estricto: EEG continuo, hemodinámica invasiva, niveles séricos de barbitúricos
-
Hipotermia Terapéutica (32-35°C)
- Mecanismo: Reduce metabolismo cerebral, PIC, liberación de neurotransmisores excitotóxicos
- Método: Dispositivos de enfriamiento endovascular o de superficie
- Duración: 24-48 horas
- Recalentamiento: Lento (0.25-0.5°C cada 4 horas) para evitar rebote de PIC
- Evidencia: Controvertida - algunos estudios muestran beneficio, otros no. Uso selectivo según protocolo institucional
-
Craniectomía Descompresiva
- Indicación: HIC refractaria a tratamiento médico máximo
- Tipos:
- Hemicraniotomía descompresiva (lesión unilateral)
- Craniectomía bifrontal (edema difuso)
- Evidencia (Guías BTF 2020):
- Reduce mortalidad
- Puede aumentar supervivencia con discapacidad severa
- Decisión individualizada según edad, lesiones previas, deseos del paciente/familia
- Timing: Cuanto más temprano, mejores resultados (dentro de primeras 48 horas)
🔪 Criterios Quirúrgicos
Se indica cirugía de emergencia ante:
| Tipo de Lesión | Criterios para Cirugía |
|---|---|
| Hematoma Epidural |
• Volumen > 30 mL • Espesor > 15 mm • Desviación línea media > 5 mm • GCS ≤ 8 o deterioro neurológico |
| Hematoma Subdural Agudo |
• Espesor > 10 mm • Desviación línea media > 5 mm • GCS disminuido ≥ 2 puntos • Pupilas asimétricas/fijas |
| Hematoma Intraparenquimatoso |
• Volumen > 50 mL en región temporal • Volumen > 20-25 mL en fosa posterior • Efecto de masa significativo • Deterioro neurológico progresivo |
| Fractura Deprimida |
• Depresión > espesor de la calota • Fractura abierta (contaminada) • Compromiso del seno venoso • Déficit neurológico focal |
| Herida Penetrante |
• Todas requieren exploración quirúrgica • Desbridamiento y cierre dural • Prevenir fístula de LCR |
👨⚕️ Intervenciones de Enfermería Específicas en TEC Grave
🧠 Neuromonitoreo y Evaluación
- Evaluación neurológica: GCS, pupilas, respuesta motora cada hora (primeras 24h), luego cada 2-4h
- Detección precoz de deterioro:
- Descenso ≥ 2 puntos en GCS
- Aparición de anisocoria o midriasis arreactiva
- Cambios en patrón motor (decorticación, descerebración)
- Signos vitales: tríada de Cushing (HTA + bradicardia + respiración irregular)
- Mantenimiento de monitoreo invasivo: Verificar calibración y funcionamiento de PIC, línea arterial, PVC
- Detección de convulsiones: Monitorizar EEG continuo, observar movimientos sutiles (nistagmo, mioclonías)
🫁 Manejo Respiratorio
- Posicionamiento: Cabecera 30°, cabeza en posición neutra
- Aspiración de secreciones:
- Técnica estéril
- Preoxigenar con FiO₂ 100% antes y después
- Aspiración < 15 segundos
- Evitar aspiraciones innecesarias (aumentan PIC)
- Considerar sedación/analgesia adicional antes del procedimiento
- Prevención de VAP (Neumonía Asociada a Ventilador):
- Higiene oral con clorhexidina 0.12% cada 8-12h
- Presión del cuff 25-30 cmH₂O (verificar cada turno)
- Aspiración subglótica si tubo con puerto disponible
- Cabecera elevada 30-45°
- Fisioterapia respiratoria: Percusión, vibración, drenaje postural (con precaución por PIC)
💊 Administración de Medicación
- Sedoanalgesia:
- Titular según escala de sedación (RASS -4 a -5 inicial, luego -2 a -3)
- Evaluar dolor con escalas (BPS, CPOT en pacientes sedados)
- Interrupciones diarias de sedación solo si PIC estable
- Osmoterapia:
- Administrar manitol en bolo rápido (15-20 min)
- Salino hipertónico: verificar concentración (3% vs 7.5%), vía central preferible
- Monitorizar osmolaridad/sodio sérico
- Vigilar balance hídrico estricto
- Anticonvulsivantes: Administrar puntualmente, monitorizar niveles séricos si fenitoína
🌡️ Control de Temperatura
- Monitoreo: Temperatura central cada hora (sonda vesical, esofágica, rectal)
- Normotermia estricta:
- Antipiréticos: Paracetamol 1g IV c/6-8h
- Medios físicos: compresas frías en regiones de grandes vasos (ingle, axila)
- Dispositivos de enfriamiento superficial (mantas térmicas)
- Si hipotermia terapéutica: uso de dispositivos endovasculares o de superficie
- Investigar causa de fiebre: Cultivos (sangre, orina, secreciones), radiografía de tórax, LCR si sospecha meningitis
🍽️ Nutrición
- Inicio precoz: Nutrición enteral dentro de 24-72 horas post-ingreso
- Vía de elección: Sonda nasogástrica (si motilidad gástrica adecuada) o nasoyeyunal (si intolerancia gástrica)
- Aporte calórico:
- Fase aguda: 25-30 kcal/kg/día
- Proteínas: 1.5-2 g/kg/día (necesidades aumentadas por catabolismo)
- Monitoreo de tolerancia:
- Residuo gástrico cada 4-6 horas
- Distensión abdominal
- Vómitos, diarrea
- Considerar NPT: Si contraindicación o intolerancia a nutrición enteral persistente (> 5 días)
🛡️ Prevención de Complicaciones
- Úlceras por presión:
- Cambios de posición cada 2 horas (si PIC estable)
- Uso de superficies especiales (colchón antiescaras)
- Evaluación de piel con escala Braden
- Protección de prominencias óseas
- Trombosis venosa profunda:
- Medias de compresión graduada
- Compresión neumática intermitente
- Movilización temprana pasiva/activa
- HBPM según indicación médica (cuando estabilidad hemorrágica)
- Cuidado ocular:
- Lubricación con lágrimas artificiales cada 2-4h
- Cierre palpebral con parches si lagoftalmos
- Evaluación de córnea diaria
- Higiene y cuidado bucal:
- Cepillado dental 2-3 veces/día
- Antisépticos orales (clorhexidina)
- Hidratación labial
👥 Comunicación y Apoyo Familiar
- Información a familiares:
- Estado del paciente en lenguaje comprensible
- Explicar procedimientos y monitoreo
- Pronóstico realista (evitar falsas expectativas)
- Responder dudas con empatía y paciencia
- Facilitar visitas:
- Permitir visitas según protocolo UCI
- Preparar a familiares antes de ver al paciente
- Involucrar a familia en cuidados simples si apropiado
- Apoyo emocional:
- Escucha activa
- Derivación a servicios de apoyo psicológico/espiritual
- Información sobre grupos de apoyo
📉 Pronóstico y Escalas de Evaluación
Factores de Mal Pronóstico:
- Edad avanzada (> 60 años)
- GCS inicial ≤ 5
- Pupilas no reactivas bilateralmente
- Hipotensión o hipoxia en escena o ingreso
- TC con lesiones difusas severas (cisternas ausentes, desviación línea media > 5 mm)
- PIC refractaria > 40 mmHg
- Comorbilidades múltiples
Glasgow Outcome Scale - Extended (GOS-E)
Escala de resultado funcional a 3, 6 y 12 meses post-TEC:
- Muerte
- Estado vegetativo: No interacción con entorno
- Discapacidad severa inferior: Consciente pero dependiente total para AVD
- Discapacidad severa superior: Dependiente parcial para AVD
- Discapacidad moderada inferior: Independiente en hogar, dificultad laboral/social
- Discapacidad moderada superior: Reducción capacidad laboral/social
- Recuperación buena inferior: Retorno a actividades con déficits leves
- Recuperación buena superior: Retorno completo a actividades previas
📚 Referencias Bibliográficas
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432
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- Oddo M, Bösel J. Monitoring of brain tissue oxygen tension in traumatic brain injury: recent advances and future directions. Neurocrit Care. 2022;37(Suppl 1):S85-S101.
- Robba C, Pozzebon S, Moro B, et al. Multimodal non-invasive assessment of intracranial pressure: an observational study. Crit Care. 2020;24(1):379.
- Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, et al. Severe traumatic brain injury: targeted management in the intensive care unit. Lancet Neurol. 2017;16(6):452-464.
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