Nutrición Parenteral
en Recién Nacidos Prematuros
Guía clínica completa: fundamentos, componentes, cálculos, monitoreo y rol de enfermería — basado en evidencia ESPGHAN/ESPEN/AAP 2023
- —Enf. Ezequiel Ruiz
- —Lectura 18 min
- —Actualizado 2025
- —ESPGHAN · ESPEN · AAP
El recién nacido prematuro enfrenta uno de los mayores desafíos metabólicos de la medicina moderna: reservas nutricionales prácticamente inexistentes, aparato digestivo inmaduro y requerimientos energéticos extraordinariamente elevados. La Nutrición Parenteral (NP) es, con frecuencia, el único puente entre la vida y el catabolismo irreversible.
Este artículo aborda de forma exhaustiva todos los aspectos de la NP en el prematuro, con datos epidemiológicos actualizados, protocolos basados en evidencia y herramientas visuales para facilitar la práctica clínica diaria del equipo de enfermería neonatal.
sin NP precozPrimeros 7 días de vida
para inicio de NPSegún ESPGHAN 2023
kg/díaFase de crecimiento
kg/díaPrematuro extremo
con bundleEvidencia Nivel I
El prematuro: dimensión global del problema
Según la OMS, cada año nacen en el mundo aproximadamente 15 millones de niños prematuros, lo que representa más del 10% de todos los nacimientos. En Argentina, la tasa de prematuridad ronda el 8–9% de los nacimientos. La prematuridad es la primera causa de mortalidad neonatal a nivel mundial y el déficit nutricional es uno de los principales factores modificables de morbimortalidad.
| Categoría | Peso al nacer | Semanas | Inicio NP | NP máx. esperada |
|---|---|---|---|---|
| Prematuro extremo | < 1.000 g | < 28 sem | Inmediato | 4–8 semanas |
| Muy bajo peso | 1.000–1.500 g | 28–32 sem | 2–6 h de vida | 2–4 semanas |
| Bajo peso | 1.500–2.500 g | 32–37 sem | Según tolerancia | 1–2 semanas |
| Prematuro tardío | > 2.500 g | 34–37 sem | Enteral preferida | Variable |
¿Por qué es crítica la NP en el prematuro?
El tercer trimestre del embarazo es el período de mayor acumulación de reservas nutricionales. El prematuro nace sin haber completado este proceso, lo que lo hace extremadamente vulnerable al catabolismo desde las primeras horas de vida.
Inmadurez gastrointestinal
Peristaltismo débil, véllsidades intestinales inmaduras, escasa IgA secretora, enzimas digestivas reducidas y riesgo elevado de ECN.
Coordinación succión-deglución ausente
Ausente o muy pobre antes de las 34 semanas corregidas. Impide alimentación oral segura. Reflejos de búsqueda y succión presentes recién a las 36–37 semanas.
Reservas mínimas
El prematuro de 28 sem tiene solo 1–2% de grasa corporal (vs 12–15% en RN a término) y reservas glucógenas para menos de 12 horas de ayuno.
Alta demanda metabólica
Gasto energético en reposo: 50–60 kcal/kg/día. Con crecimiento: 110–130 kcal/kg/día. La pérdida sin nutrición adecuada alcanza el 1–2% del peso corporal por día.
Pérdidas insensibles elevadas
El prematuro extremo puede perder hasta 150–200 mL/kg/día de agua por evaporación transdérmica, especialmente en incubadora abierta sin humedad.
Inmadurez hepática y renal
Metabolismo proteico limitado, gluconeogénesis reducida, filtración glomerular baja. Aumenta el riesgo de toxicidad por sódium, potasio y productos nitrogenados.
Comparación de reservas: Prematuro 28 sem vs RN a término
«Cada hora sin aporte proteico adecuado en el prematuro extremo equivale a catabolismo irreversible de masa muscular y cerebral. El inicio temprano de la NP no es una opción: es una urgencia nutricional que impacta directamente en el neurodesarrollo a largo plazo.»— Consenso ESPGHAN/ESPEN Nutrición Neonatal, 2023
¿Cuándo está indicada la Nutrición Parenteral?
Indicaciones absolutas
- ✓Prematuridad extrema (<28 sem o <1.000 g) — inicio en sala de partos o primeros minutos de UCIN
- ✓Muy bajo peso al nacer (<1.500 g) — NP dentro de las primeras 2–6 horas de vida
- ✓Enterocolitis necrotizante establecida (estadio Bell II o III) — suspensión total de enteral
- ✓Postoperatorio de cirugía abdominal mayor (gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal)
- ✓Asfixia perinatal severa con isquemia intestinal — contraindicación absoluta de enteral
- ✓Síndrome de intestino corto posquirúrgico — NP prolongada (semanas a meses)
Indicaciones relativas
- ⚠Aporte enteral insuficiente (<50% de requerimientos) por más de 3 días consecutivos
- ⚠Distress respiratorio severo con soporte ventilatorio de alta complejidad (VAFO, iNO)
- ⚠Shock séptico activo con inestabilidad hemodinámica severa
- ⚠Malabsorción congénita severa (enfermedad de Hirschsprung extendida, microcolon total)
- ⚠Íleo adinámico prolongado post-cirugía o post-sepsis
Contraindicaciones
- ✗Paciente con tolerancia enteral plena adecuada a sus requerimientos
- ✗Pronóstico fatal a corto plazo con decisiones de cuidados paliativos establecidas
- ✗Ausencia absoluta de acceso vascular adecuado (relativa, buscar alternativa)
Inicio precoz: principio irrenunciable
Las guías internacionales recomiendan iniciar aminoácidos IV dentro de las primeras 24h de vida en todo prematuro <32 sem, independientemente del aporte enteral. No esperar «estabilización» hemodinámica relativa para nutrir, salvo shock activo no tratado.
Composición de la Nutrición Parenteral en el prematuro
La formulación sigue el enfoque de parenteral agresiva o precoz, buscando reproducir la acumulación intrauterina de nutrientes del tercer trimestre. Cada componente tiene rangos de inicio y metas diferenciados según edad gestacional y postnatal.
| Componente | Día 1 | Meta | Máximo | Observación clínica clave |
|---|---|---|---|---|
| Glucosa | 4–6 mg/kg/min | 8–12 mg/kg/min | 14 mg/kg/min | Ajustar por glucemia. Hiperglucemia >180 mg/dL aumenta HIV y sepsis. |
| Aminoácidos | 2–2.5 g/kg/d | 3–4 g/kg/d | 4.5 g/kg/d | Inicio en primeras 24h. Trophamine® o Primene® (con taurina y cisteína). |
| Lípidos (emulsión IV) | 1 g/kg/d | 3–4 g/kg/d | 4 g/kg/d | SMOF preferible. Infusión continua 20–24h. Proteger de la luz solar. |
| Sodio | 0–2 mEq/kg/d | 3–5 mEq/kg/d | 6 mEq/kg/d | Iniciar días 2–3. Hipernatremia precoz por pérdidas insensibles. |
| Potasio | 0 (sin diuresis) | 2–3 mEq/kg/d | 4 mEq/kg/d | Nunca iniciar sin diuresis confirmada. K>6 = emergencia. |
| Calcio | 1–2 mEq/kg/d | 3–4 mEq/kg/d | 4 mEq/kg/d | Crítico para mineralización. Cuidado con precipitación con fosfato. |
| Fósforo | 1 mmol/kg/d | 1.5–2 mmol/kg/d | 2 mmol/kg/d | Osteopenia si insuficiente. Vigilar síndrome de realimentación. |
| Magnesio | 0.2 mEq/kg/d | 0.3–0.5 mEq/kg/d | 0.6 mEq/kg/d | Esencial para función neuromuscular y síntesis proteica. |
| Vitaminas | Desde el día 1 | Vitalipid Infant®, Soluvit N®. Proteger de la luz (fotosensibles). | ||
| Oligoelementos | Desde el día 1 | Peditrace®. Zinc, selenio, cobre, cromo, manganés. | ||
Avance de macro-nutrientes: velocidad y vigilancia
Requerimientos hídricos por edad y peso
Día 1: 100–150 mL/kg/día. Extremadamente altas pérdidas insensibles (hasta 200 mL/kg/d en incubadora abierta sin humedad). Incubadora cerrada con humedad al 80–90% reduce necesidades.
Días 2–3: 120–160 mL/kg/día. Monitorear natremia c/12h. Hipernatremia frecuente por evaporación transdérmica.
Días 4–7: 140–180 mL/kg/día. Incrementar 10–20 mL/kg/día según diuresis, peso y natremia.
Después de semana 1: 140–160 mL/kg/día. Comenzar aportes enterales mínimos si hay estabilidad hemodinámica.
Día 1: 80–100 mL/kg/día. Menor superficie corporal relativa que el extremo, pero igual necesidad de monitoreo estrecho de balance hídrico.
Días 2–3: 100–120 mL/kg/día. Vigilar diuresis c/3h. Meta: 1–4 mL/kg/h.
Días 4–7: 120–140 mL/kg/día. Avanzar enteral si hay tolerancia. Reducir NP en paralelo.
Después de semana 1: 130–150 mL/kg/día. Mantener hasta que enteral cubra ≥80% de requerimientos.
Día 1: 60–80 mL/kg/día. Pérdidas insensibles menores. Piel más madura y protección térmica más eficiente.
Días 2–3: 80–100 mL/kg/día. Alta probabilidad de tolerar enteral mínima precoz.
Días 4–14: 100–150 mL/kg/día. La mayoría de estos prematuros taríos pueden transitar a enteral completa en la primera semana.
Fototerapia: Aumenta pérdidas insensibles un 20–30%. Agregar 10–20 mL/kg/día extra según número de lámparas.
Ventilación no humidificada: Agrega 30–50 mL/kg/día de pérdidas por vía respiratoria.
Incubadora abierta: Sin humedad relativa >70%, las pérdidas transdérmicas se duplican o triplican.
Fiebre: Por cada °C sobre 37°C, aumentar aportes un 10–15% para compensar gasto metabólico adicional.
Drenajes/ostomías: Medir y reponer volumen a volumen con solución de composición similar al débit del drenaje.
Cálculo calórico total — Regla de oro
Meta: 110–130 kcal/kg/día. Desglose: 1g glucosa = 3.4 kcal · 1g lípidos = 10 kcal · 1g aminoácidos = 4 kcal. Las calorías no proteícas deben representar al menos 25–30 kcal por gramo de nitrógeno para optimizar la síntesis proteica muscular y cerebral.
Elección y cuidado del acceso vascular
PICC — Elección principal
Catéter central de inserción periféricarica. Permite NP hiperosmolar (<1800 mOsm/L). Venas basílica, cefálica, safena. Punta en unión cavo-auricular. Duración: semanas.
Catéter Umbilical Venoso (CUV)
Emergencia primeras 24–72h. Punta en vena cava inferior suprahepática. Retirar antes del día 7–10. Alto riesgo de infección con uso prolongado.
Catéter Central Percutáneo
Alternativa al PICC. Riesgo de derrame pleural/pericárdico si punta intracardiáca. Confirmar posición con Rx antes de cualquier infusión de NP.
Vía Periférica — Solo transitoria
Únicamente para NP <900 mOsm/L. Máximo 48–72h antes de rotar. Nunca para NP completa en prematuros extremos. Riesgo de necrosis por extravasación.
Osmolaridad máxima por tipo de acceso
Protocolo de cuidado del acceso vascular — Paso a paso
Verificación de posición radiográfica
Confirmar con Rx toraco-abdominal antes de iniciar NP. La punta del PICC debe estar en unión cavo-auricular derecha. Nunca intracardiáca. Documentar en historia clínica y rotular catéter con fecha de inserción.
Técnica aséptica máxima en cada manipulación
Gorro + barbijo + guantes estériles. Desinfectar lumen con clorhexidina alcoólica al 2% en fricción por 15 seg. Esperar secado completo (30 seg). Nunca soplar para acelerar secado.
Línea exclusiva y dedificada para NP
Nunca infundir medicamentos, sangre ni hemoderivados por la vía de NP. Usar lúmenes separados. Si es lúmen único, consultar con médico antes de cualquier infusión adicional. Rotular claramente: «SOLO NP».
Filtros en línea obligatorios
Filtro de 0.22 μm para solución base (retiene bacterias, partículas, hongos). Filtro de 1.2 μm para emulsión lipídica (la de 0.22 μm destruye los quilomicrones). Cambiar cada 24–72h según protocolo institucional.
Cambio de sistema de infusión cada 24h
Equipo de infusión de NP: cambiar en cada cambio de bolsa. Anotar fecha y hora en cada bolsa. Proteger emulsión lipídica de la luz con cobertor opaco desde la bolsa hasta el paciente.
Vigilancia del sitio de inserción
Inspeccionar en cada turno (mínimo c/8h): eritema, edema, induración, secreción, dolor, temperatura local y trayecto del catéter. Documentar con escala de flebitis (0–4). Comunicar cualquier grado ≥2 al médico.
¡Nunca! NP periférica con osmolaridad > 900 mOsm/L
Las soluciones hiperosmolares causan flebitis química severa, necrosis tisular y pérdida del acceso en pocas horas. En prematuros extremos, donde cada vena periféricarica es un recurso escaso e invaluable, este daño puede ser irreversible y obligar al uso de accesos quirúrgicos de mayor riesgo.
Vigilancia clínica y bioquímica durante la NP
Glucemia capilar
c/2–4h en fase inicial. Meta: 70–180 mg/dL. Hiperglucemia >200 mg/dL dobla el riesgo de HIV. Hipoglucemia <50 mg/dL: acción inmediata.
Peso diario
Balanza calibrada, misma hora. Pérdida fisiológica 5–10% en semana 1. Recuperación de peso de nacimiento antes del día 14. Ganancia en fase crec.: 15–20 g/kg/d.
Balance hídrico
Pañal pesado c/3–6h. Meta diuresis: 1–4 mL/kg/h. Densidad urinaria: 1005–1012. Oliguria <0.5 mL/kg/h = emergencia.
Temperatura
Hipotermia aumenta gasto metabólico 10% por cada °C. Meta: 36.5–37.5°C en incubadora. Ajustar humedad según peso gestacional.
Antropometría semanal
Perímetro cefálico y longitud. Crecimiento subóptimo sostenido impacta neurodesarrollo a largo plazo. Meta PC: +0.7–1 cm/sem.
Sitio de acceso vascular
c/8h: eritema, edema, secreciión, temperatura, trayecto. Escala flebitis (0–4). Grado ≥2 = notificar y evaluar retirada.
Protocolo de laboratorio — Frecuencia y alertas
| Parámetro | Fase inicial | Fase estable | Valor de alerta | Acción |
|---|---|---|---|---|
| Glucemia | c/2–4h | c/6–8h | <50 o >200 mg/dL | Ajustar velocidad de glucosa. >250: considerar insulina. |
| Sodio (Na) | c/12–24h | c/48–72h | <130 o >150 mEq/L | Hipernatremia precoz: aumentar líquidos; hiponatremia: restricción. |
| Potasio (K) | c/12–24h | c/48–72h | >6 mEq/L | Emergencia: suspender KCl, ECG, notificar médico inmediato. |
| Calcio (Ca) | c/24–48h | Semanal | <7 mg/dL (ioniz. <4) | Aumentar aporte de Ca. Buscar causa: hipomagnesemia, alcalosis. |
| Fósforo (P) | c/24–48h | Semanal | <4 mg/dL | Riesgo sínd. realimentación. Aumentar aporte P, reducir glucosa. |
| Triglicéridos | c/48h | Semanal | >200 mg/dL | Reducir o suspender emulsión lipídica. Buscar sepsis subyacente. |
| Bilirrubina directa | c/24–48h | Semanal | BD >2 mg/dL | Iniciar pesquisa de colestasis asociada a NP (IFALD). |
| TGP, TGO, GGT, FA | Semanal | Quincenal | TGP >3x normal | Reducir lípidos, aumentar enteral mínima, considerar ciclado de NP. |
| Urea / Creatinina | c/48h | Semanal | Urea >50 mg/dL | Revisar aporte proteico. Descartar deshidratación o insuficiencia renal. |
| Hemograma | c/48–72h | Semanal | Leucos >20.000 o <5.000 | Descartar sepsis asociada a catéter. Hemocultivos antes de antibioticoterapia. |
Complicaciones de la Nutrición Parenteral
Las complicaciones de la NP pueden clasificarse en tres grandes categorías: infecciosas, metabólicas y mecánicas. La vigilancia activa de enfermería es la primera línea de detección precoz.
Definición: Bacteriemia o fungemia con hemocultivo positivo en paciente con catéter central, sin otro foco infeccioso evidente. Mortalidad 12–25% en prematuros extremos.
Microorganismos más frecuentes: Staphylococcus coagulasa negativo (60–70%), S. aureus, Candida spp. (especialmente en NP prolongada), bacilos Gram negativos.
Signos de alarma: Inestabilidad térmica, apneas de nueva aparición, bradicardias, intolerancia a la glucosa de inicio abrupto, distención abdominal, letargo, cambios en el aspecto del sitio de inserción.
Bundle de prevención UCIN (evidencia Nivel I): Higiene de manos 5 momentos OMS · Técnica estéril máxima en inserción · Clorhexidina >0.5% · Evaluación diaria de necesidad del catéter · Acceso mínimo indispensable · Tapones impregnados con antiséptico · Registro del día 0 de inserción en cada turno.
Definición: Intestinal Failure-Associated Liver Disease. Bilirrubina directa >2 mg/dL en paciente con NP exclusiva por más de 2 semanas, tras descartarse otras causas.
Mecanismo: Los ácidos grasos omega-6 de las emulsiones de soja promueven inflamación hepática. Las emulsiones SMOF (soja, MCT, oliva, pescado) reducen significativamente este riesgo. El ayuno intestinal eleva colecistoquinina (CCK) y favorece el estásis biliar.
Prevención y tratamiento: Iniciar enteral mínima/trófica lo antes posible (incluso 0.5–1 mL/kg/h) · Usar emulsiones SMOF · Ciclado de NP (12–16h al día) · Ácido ursodeoxicólico · Reducir lípidos IV si bilirrubina directa >4 mg/dL.
Definición: Hipofosfatemia severa (+ hipokalemia e hipomagnesemia) al reintroducir nutrición agresiva en pacientes con desnutrición previa severa. Puede causar arritmias, insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria.
Grupos de riesgo en UCIN: Prematuros extremos con ayuno prolongado (>72h), post-cirugía mayor, RCIU severo, desnutrición materna.
Prevención: Iniciar aminoácidos y lípidos antes de incrementar glucosa agresivamente. Avanzar calóras no más de 20–25% por día. Monitorear fósforo, potasio y magnesio antes y durante cada avance.
Trombosis: Sospechar ante dificultad para infundir sin kinking visible, edema del miembro ipsilateral o cambio de color. Confirmar con eco-Doppler. Tratamiento: considerar trombólisis local (uroquinasa) o sistémica según magnitud.
Oclusión lipídica: Precipitado blanquecino visible dentro del catéter o equipo. Intentar limpiar con etanol 70% 1 mL si protocolo lo permite. Si no resuelve: retirar catéter.
Oclusión mineral (Ca-P): Prevención con formulación correcta (calcular compatibilidad Ca-P en cada prescripción). Tratamiento: ácido clorhídrico 0.1N 1 mL si protocolo aprobado.
De la NP a la alimentación enteral plena
La transición a la alimentación enteral es el objetivo terapéutico fundamental de todo plan de NP. Cada milílitro de leche materna es un paso irreemplazable hacia la madurez intestinal y la reducción de complicaciones.
Alimentación trófica o mínima (día 1–3)
0.5–1 mL/kg/h de leche materna propia o donada. No tiene objetivo calórico sino estimular la maduración intestinal, colonización bacteriana benigna y producción de hormonas enterales (GLP-2, VIP, motilina). Se inicia aunque la NP sea exclusiva.
Avance progresivo (día 4–14)
Incrementar 15–20 mL/kg/día según tolerancia. Evaluar residuo gástrico: no suspender por residuo <30–50% del volumen si no hay otros signos de alarma (distención, bilis, dolor, inestabilidad). El residuo aislado no es criterio de suspensión.
NP complementaria
Cuando enteral cubre <80% de requerimientos, mantener NP parcial. Reducir componentes proporcionalmente al avance enteral: primero lípidos, luego aminoácidos, por último glucosa. No usar estrategia «todo o nada».
Suspensión de la NP
Retirar cuando enteral cubre ≥100–120 mL/kg/día (≈80% del requerimiento calórico). Disminuir la velocidad de infusión gradualmente en 4–6h antes de suspender del todo para evitar hipoglucemia de rebote.
Alimentación oral directa (≥34 sem corregidas)
Cuando la coordinación succión-deglución es efectiva. La lactancia materna directa al pecho es el estándar de oro. Ofrecer el pecho antes del bibéron. El método canhúroo favorece la lactancia y la madurez neuromotora.
Leche materna: el complemento insustituible de la NP
Incluso 0.5 mL/kg/h de leche materna propia reduce el riesgo de ECN en un 58% (meta-análisis Cochrane 2020). Contiene EGF, IGF-1, HMO (oligosacáridos), IgA secretora y Lactobacillus spp. que ninguna fórmula puede replicar. Promover extracción materna desde la primera hora postparto.
El profesional de enfermería: guardiaán nutricional del prematuro
La enfermera/o de UCIN es el profesional con mayor tiempo de contacto directo con el prematuro y su familia. Su capacidad de detección precoz, conocimiento técnico y criterio clínico determinan en gran medida los resultados de la NP.
Checklist turno por turno — Verificaciones obligatorias
- ✓Verificar orden de NP: componentes, volumen, velocidad, osmolaridad calculada y compatibilidad con el acceso disponible
- ✓Comparar etiqueta de la bolsa con la orden médica (regla de los 5 correctos aplica a la NP)
- ✓Rotular la vía con fecha de inserción, hora de inicio de NP y tipo de solución. Etiqueta «SOLO NP»
- ✓Controlar temperatura de la solución: sacar de heladera 30 min antes. Proteger lípidos de la luz desde la bolsa hasta el paciente
- ✓Registrar glucemia capilar según indicación (mínimo c/4h en fase inicial) y actuar según protocolo
- ✓Pesar pañal y calcular diuresis c/3–6h. Comunicar oliguria (<0.5 mL/kg/h) o poliuria (>6 mL/kg/h) al médico
- ✓Examinar sitio de inserción del PICC c/8h: eritema, edema, secrecin, extravasación, temperatura local, trayecto del catéter
- ✓Verificar que el sistema de infusión tenga filtros en línea y que no estén vencidos. Cambiar equipo c/24h
- ✓Coordinar con farmacia hospitalaria los cambios de bolsa. Verificar fecha y hora de vencimiento de cada preparación
- ✓Registrar en historia clínica: volumen infundido, velocidad, incidencias, glucemias, diuresis y aspecto del sitio de inserción
- ✓Participar activamente en el pase de guardia con datos actualizados: balance hídrico, tolerancia, glucemias del turno, laboratorios recientes
- ✓Acompañar y educar a los padres: explicar el rol de la NP, motivar extracción de leche materna, promover vínculo y método cangúro
Impacto de los cuidados de enfermería en resultados de NP
«La enfermera de UCIN no solo administra la NP — la vigila, la optimiza, la defiende y la convierte en una herramienta de vida. Es el guardián nutricional del prematuro en los momentos más vulnerables de su existencia extrauterina.»— Tu Guía de Enfermería · Enf. Ezequiel Ruiz · 2025
Enf. Ezequiel Ruiz
Enfermero Profesional · Gestión y Liderazgo en Enfermería en Latinoamérica
Tu Guía de Enfermería — Contenido educativo gratuito para profesionales de la salud en Argentina y Latinoamérica
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