🩸 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Guía Completa para Estudiantes de Enfermería

Diagnóstico • Tratamiento • Cuidados de Enfermería • Complicaciones

📖 Definición y Conceptos Fundamentales

¿Qué es la Hemorragia Digestiva Baja?

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como cualquier sangrado que se origina en el tracto gastrointestinal distal al ligamento de Treitz (también conocido como ángulo duodenoyeyunal). Esto incluye el intestino delgado distal, colon, recto y ano.

Dato Clave para Enfermería

La HDB representa aproximadamente el 20-25% de todas las hemorragias digestivas. A diferencia de la hemorragia digestiva alta, generalmente tiene mejor pronóstico, pero puede ser igualmente grave en pacientes ancianos o con comorbilidades.

Anatomía Relevante

Para comprender la HDB, es crucial conocer las estructuras involucradas:

• Intestino delgado distal: Yeyuno e íleon (desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal)
• Colon: Ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoide
• Recto: Los últimos 15-20 cm del intestino grueso
• Canal anal: Últimos 3-4 cm hasta el ano
• Irrigación: Arterias mesentéricas superior e inferior, arterias rectales

Figura 1: Anatomía del tracto gastrointestinal inferior mostrando colon, recto y principales vasos sanguíneos (arterias mesentéricas superior e inferior)

Clasificación según Presentación Clínica

🔴 Hematoquecia

Evacuación de sangre roja fresca por el recto. Es la presentación más común de HDB. Indica sangrado del colon distal, recto o ano, aunque sangrados masivos del tracto digestivo alto también pueden manifestarse así.

Urgencia: Variable según volumen y velocidad del sangrado

⚫ Melena

Heces negras, alquitranadas y fétidas. Aunque típicamente indica hemorragia digestiva alta, puede ocurrir en HDB si el tránsito intestinal es lento (colon derecho o intestino delgado distal).

Nota: Requiere al menos 50-100 mL de sangre en TGI

🟤 Sangre Oculta

Sangrado no visible macroscópicamente. Detectado solo mediante pruebas de laboratorio (test de guayaco o inmunoquímico). Puede causar anemia ferropénica crónica.

Indicación: Screening de cáncer colorrectal

🔍 Causas de Hemorragia Digestiva Baja

Causa	Frecuencia	Características	Grupo Etario
Diverticulosis	30-50%	Sangrado indoloro, intermitente, puede ser masivo. Cesa espontáneamente en 80% de casos	Ancianos (>60 años)
Angiodisplasias	20-30%	Malformaciones vasculares, sangrado recurrente, asociado a enfermedad renal crónica	Ancianos
Hemorroides	10-15%	Sangre roja brillante que gotea o recubre heces, asociado a esfuerzo defecatorio	Adultos (todas edades)
Fisuras anales	5-10%	Sangrado escaso, dolor intenso durante defecación	Adultos jóvenes
Pólipos/Cáncer colorrectal	10-20%	Sangrado crónico intermitente, cambios en hábito intestinal, pérdida de peso	Adultos (>50 años)
Enfermedad inflamatoria intestinal	5-10%	Diarrea con sangre, moco, dolor abdominal, síntomas sistémicos	Adultos jóvenes
Colitis isquémica	5-10%	Dolor abdominal súbito, diarrea sanguinolenta, factores de riesgo cardiovascular	Ancianos
Colitis infecciosa	5%	Diarrea, fiebre, antecedente de ingesta sospechosa o antibióticos (C. difficile)	Todas las edades

💡 Nota Importante para Enfermería

La causa más frecuente varía según la edad: en jóvenes predominan hemorroides y fisuras; en ancianos, diverticulosis y angiodisplasias. Siempre considerar el contexto clínico del paciente.

Figura 2: Distribución porcentual de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja

⚙️ Fisiopatología

Mecanismos de Sangrado

🔴 Erosión Vascular

En diverticulosis: ruptura de vasa recta en el cuello del divertículo por cambios degenerativos y presión fecal.

🧬 Malformaciones Vasculares

Angiodisplasias: dilatación de capilares, vénulas y arterias submucosas por degeneración relacionada con edad.

⚡ Isquemia

Colitis isquémica: hipoperfusión del colon (especialmente ángulo esplénico y sigmoides) con necrosis y ulceración.

🔥 Inflamación

EII: ulceraciones mucosas por respuesta inmune desregulada con neovascularización friable.

Respuesta Hemodinámica al Sangrado

Comprender la respuesta del organismo es crucial para la valoración de enfermería:

Fase Inicial (Pérdida <15% volemia)

Vasoconstricción periférica, redistribución del flujo sanguíneo. Signos: Piel fría, llenado capilar enlentecido. Presión arterial y frecuencia cardíaca normales.

Fase Compensada (Pérdida 15-30% volemia)

Activación simpática, liberación de catecolaminas. Signos: Taquicardia (>100 lpm), presión arterial normal o levemente baja, oliguria, ansiedad.

Fase Descompensada (Pérdida 30-40% volemia)

Hipotensión manifiesta, hipoperfusión orgánica. Signos: Hipotensión (<90 mmHg), taquicardia marcada (>120 lpm), confusión, oliguria/anuria.

Fase de Shock (Pérdida >40% volemia)

Shock hipovolémico, falla multiorgánica inminente. Signos: Hipotensión severa, alteración de conciencia, piel marmórea, acidosis metabólica.

Figura 3: Diagrama de flujo mostrando las fases de shock hipovolémico con signos vitales esperados en cada fase

🩺 Manifestaciones Clínicas

Síntomas Principales

Síntoma	Descripción	Significado Clínico
Hematoquecia	Sangre roja brillante mezclada o recubriendo heces	Indica origen colónico distal o anorrectal
Mareos/Síncope	Sensación de desmayo o pérdida de conciencia	Sugiere hipovolemia significativa (>20% volemia)
Palpitaciones	Percepción de latidos cardíacos acelerados	Respuesta taquicárdica compensatoria
Debilidad	Fatiga intensa, astenia	Anemia aguda o crónica
Dolor abdominal	Variable según etiología	Ausente en diverticulosis; presente en isquemia/EII
Diarrea	Deposiciones líquidas frecuentes	Sugiere colitis infecciosa o EII
Tenesmo	Sensación de evacuación incompleta	Patología rectosigmoidea (colitis, cáncer)

Hallazgos al Examen Físico

Valoración Sistemática de Enfermería

• Signos vitales: PA, FC, FR, temperatura, saturación O₂. Buscar hipotensión ortostática (caída >20 mmHg PA sistólica o >10 mmHg PA diastólica al ponerse de pie)
• Aspecto general: Nivel de conciencia, palidez cutáneo-mucosa, diaforesis, frialdad acral
• Cardiovascular: Llenado capilar (normal <2 seg), pulso (calidad y frecuencia), ingurgitación yugular
• Abdomen: Inspección (distensión), auscultación (ruidos intestinales), palpación (dolor, masas, visceromegalias), percusión (matidez, timpanismo)
• Tacto rectal: Color de sangre (roja vs oscura), presencia de melena, masas, fisuras, hemorroides, tono esfinteriano
• Diuresis: Monitorizar volumen y características (concentrada en hipovolemia)

Caso Clínico Ilustrativo

Paciente: Hombre de 72 años

Motivo de consulta: "Sangre en las deposiciones desde hace 4 horas"

Antecedentes: HTA, dislipidemia, diverticulosis conocida

Cuadro clínico: Evacuó 3 deposiciones con sangre roja abundante, sin dolor abdominal. Refiere mareos al ponerse de pie.

Examen físico: PA 100/60 mmHg (habitual 140/80), FC 110 lpm, palidez cutáneo-mucosa, sudoración, llenado capilar 3 seg. Abdomen: blando, depresible, sin dolor. Tacto rectal: sangre roja fresca en ampolla.

Interpretación: HDB activa secundaria a probable sangrado diverticular con compromiso hemodinámico leve-moderado (hipotensión ortostática, taquicardia compensatoria).

🔬 Proceso Diagnóstico

Algoritmo Diagnóstico en HDB

Estabilización Hemodinámica PRIMERO

Antes de cualquier estudio diagnóstico: asegurar vía aérea, colocar 2 vías periféricas (16-18G), iniciar reanimación con cristaloides, monitoreo continuo. Nunca diagnóstico antes de estabilización.

Historia Clínica Dirigida

Características del sangrado, episodios previos, medicamentos (AINEs, anticoagulantes), comorbilidades, síntomas asociados, antecedentes quirúrgicos (radioterapia pélvica).

Examen Físico Completo

Valoración hemodinámica, abdomen, tacto rectal, piel (lesiones vasculares en Rendu-Osler-Weber, púrpura en trastornos de coagulación).

Laboratorio Inicial

Hemograma completo, coagulación (TP, KPTT), grupo y factor Rh, tipificación, urea y creatinina, ionograma, lactato (marcador de hipoperfusión tisular).

Sonda Nasogástrica (SNG)

Considerar en sangrado masivo para descartar origen alto. Aspirado con sangre o posos de café → probable HDA. Aspirado bilioso claro → poco probable HDA.

Colonoscopía

Estudio de elección. Diagnóstica y terapéutica. Idealmente en primeras 24h tras preparación intestinal. Identifica sitio de sangrado en 70-80% casos.

Angiotomografía (Angio-TC)

Si sangrado activo masivo impide colonoscopía. Detecta extravasación de contraste si sangrado >0.5 mL/min. Orienta sobre localización para cirugía o angiografía.

Angiografía con Embolización

Si Angio-TC positiva o sangrado refractario. Diagnóstica y terapéutica. Requiere sangrado >0.5-1 mL/min para visualización.

Cirugía

Si falla tratamiento endoscópico/angiográfico o inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de transfusión. Colectomía subtotal si sitio no identificado.

Estudios Diagnósticos Detallados

🔍 Colonoscopía

Indicaciones: HDB con estabilidad hemodinámica

Preparación: Lavado intestinal con polietilenglicol (4-6L en 3-4h) o enemas

Ventajas: Visualización directa, toma de biopsias, tratamiento endoscópico

Limitaciones: Requiere preparación, dificultad si sangrado masivo

Sensibilidad: 70-80% | Especificidad: >95%

💉 Angiografía por TC

Indicaciones: Sangrado masivo, colonoscopía no diagnóstica

Protocolo: TC con contraste IV en fase arterial y venosa

Ventajas: No invasiva, rápida, orienta localización

Limitaciones: Contraste nefrotóxico, requiere sangrado activo >0.5 mL/min

Sensibilidad: 85-90% | Especificidad: 95%

🎯 Arteriografía Mesentérica

Indicaciones: Sangrado activo visible en Angio-TC

Procedimiento: Cateterización femoral, inyección selectiva de contraste

Ventajas: Permite embolización terapéutica simultánea

Limitaciones: Invasiva, riesgo de isquemia intestinal post-embolización

Tasa de éxito hemostático: 70-90%

🔴 Gammagrafía con Glóbulos Rojos Marcados

Indicaciones: Sangrado intermitente, colonoscopía negativa

Procedimiento: Inyección de eritrocitos marcados con Tc-99m

Ventajas: Detecta sangrados lentos (0.1 mL/min), imagen hasta 24h

Limitaciones: Baja especificidad anatómica, no terapéutica

Uso actual: Limitado, reemplazado por Angio-TC

📹 Cápsula Endoscópica

Indicaciones: Sospecha de sangrado de intestino delgado

Procedimiento: Ingestión de cápsula con cámara que transmite imágenes

Ventajas: No invasiva, visualiza todo intestino delgado

Limitaciones: No terapéutica, riesgo de retención si estenosis

Rendimiento diagnóstico: 60-70% en HDB oscura

🔬 Enteroscopía

Indicaciones: Lesión identificada en cápsula que requiere tratamiento

Tipos: Push, balón simple/doble, intraoperatoria

Ventajas: Diagnóstica y terapéutica del intestino delgado

Limitaciones: Invasiva, requiere sedación/anestesia

Alcance: Hasta 75% del intestino delgado

Figura 4: Imágenes endoscópicas de diferentes causas de HDB: divertículo sangrante, angiodisplasia, pólipo y colitis

Criterios de Gravedad - Escalas Pronósticas

Escala de Oakland (Predice Necesidad de Intervención)
Variables	Puntos
Edad (por año)	+1 punto por año
Sexo masculino	+1 punto
Tacto rectal con sangre	+6 puntos
FC ≥100 lpm	+4 puntos
PAS <100 mmHg	+5 puntos
Hemoglobina (por g/dL por debajo de 16)	+1 punto por cada g/dL

Interpretación:

≤8 puntos: Bajo riesgo - considerar manejo ambulatorio

9-13 puntos: Riesgo intermedio - hospitalización en sala general

≥14 puntos: Alto riesgo - considerar UCI, alta probabilidad de intervención

💊 Tratamiento

Principio Fundamental

El tratamiento de la HDB se basa en 4 pilares: 1) Resucitación hemodinámica, 2) Identificación del origen, 3) Control del sangrado, 4) Prevención de recurrencia. La estabilización SIEMPRE precede al diagnóstico definitivo.

Tratamiento Inicial y Resucitación

Intervenciones Inmediatas de Enfermería

• Vía aérea: Evaluar permeabilidad, considerar posición lateral si vómitos. En sangrado masivo con alteración conciencia, alertar para intubación orotraqueal
• Acceso vascular: Canalizar 2 vías periféricas calibre grueso (14-16G). En shock o dificultad de acceso, considerar vía central
• Oxigenoterapia: Administrar O₂ por cánula nasal (2-4 L/min) o mascarilla para mantener SatO₂ >94%. En shock, mascarilla con reservorio (10-15 L/min)
• Monitoreo: FC, PA, FR, SatO₂, temperatura. Monitoreo cardíaco continuo si disponible. Control de diuresis horaria con sonda vesical
• Posición: Decúbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg modificado) si hipotensión. Evitar en sangrado masivo activo (riesgo de broncoaspiración)
• NPO (nada por vía oral): Suspender ingesta para eventual procedimiento endoscópico o quirúrgico

💧 Reposición de Volumen

Primera línea: Cristaloides (Solución Salina 0.9% o Ringer Lactato)

Dosis inicial: Bolo 500-1000 mL IV rápido, repetir según respuesta

Objetivo: PAM >65 mmHg, diuresis >0.5 mL/kg/h

Evitar sobrecarga: Monitorear signos de edema pulmonar

🩸 Transfusión de Hemoderivados

Glóbulos rojos: Si Hb <7 g/dL (o <8 g/dL en cardiopatía isquémica)

Plaquetas: Si recuento <50,000/μL y sangrado activo

Plasma fresco: Si INR >1.5-2 y sangrado activo

Estrategia restrictiva: Mejor pronóstico que liberal

💊 Reversión de Anticoagulación

Warfarina: Vitamina K 10 mg IV + Complejo protrombínico

Heparina: Suspender, protamina si necesario

DOACs: Suspender, considerar agentes reversores específicos

Riesgo-beneficio: Evaluar riesgo trombótico vs sangrado

Tratamiento Específico según Causa

Etiología	Tratamiento de Primera Línea	Alternativas	Observaciones
Diverticulosis	Hemostasia endoscópica (clips, inyección epinefrina, electrocoagulación)	Embolización arterial, cirugía (resección segmentaria)	80% cesa espontáneamente. Recurrencia 10-40%
Angiodisplasias	Coagulación con argón plasma (APC)	Termocoagulación bipolar, clips hemostáticos	Alta tasa de recurrencia. Múltiples sesiones
Hemorroides	Ligadura con bandas elásticas (grados I-III)	Escleroterapia, coagulación infrarroja, hemorroidectomía (grado IV)	Manejo conservador: fibra, evitar esfuerzo
Pólipos/Cáncer	Polipectomía endoscópica, resección mucosa/submucosa	Cirugía (colectomía segmentaria para cáncer)	Enviar a anatomía patológica. Seguimiento
Colitis isquémica	Soporte (NPO, líquidos IV, antibióticos si perforación)	Cirugía si peritonitis, perforación, necrosis	Evitar vasoconstrictores. 85% resuelve con manejo conservador
EII (Crohn/Colitis ulcerosa)	Corticoides IV (metilprednisolona 60 mg/día), mesalazina	Inmunosupresores (azatioprina), biológicos (anti-TNF), cirugía	Manejo por gastroenterología. Descartar infección por C. difficile
Colitis infecciosa	Antibióticos según agente (metronidazol/vancomicina para C. difficile)	Probióticos, trasplante fecal (C. difficile recurrente)	Hidratación, reposo intestinal. Aislar si se sospecha infección entérica

Tratamiento Endoscópico - Técnicas

💉 Inyección de Sustancias

Agentes: Epinefrina 1:10,000, suero salino, esclerosantes

Mecanismo: Vasoconstricción + efecto de taponamiento

Indicación: Combinado con otros métodos (clips, termocoagulación)

🔥 Termocoagulación

Métodos: Electrocoagulación bipolar, argón plasma (APC), heater probe

Mecanismo: Coagulación proteica por calor

Indicación: Angiodisplasias, telangiectasias, úlceras sangrantes

📎 Métodos Mecánicos

Dispositivos: Clips hemostáticos, bandas, suturas endoscópicas

Mecanismo: Cierre mecánico del vaso sangrante

Indicación: Divertículos, lesiones de Dieulafoy, post-polipectomía

Figura 5: Técnicas endoscópicas para hemostasia: inyección de epinefrina, colocación de clips hemostáticos y coagulación con argón plasma

Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones para cirugía:

• Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva (>6 unidades de glóbulos rojos en 24h)
• Fracaso del tratamiento endoscópico o radiológico (2-3 intentos sin éxito)
• Recurrencia de sangrado durante la hospitalización
• Imposibilidad de identificar sitio de sangrado con compromiso hemodinámico progresivo
• Complicaciones: perforación, isquemia intestinal, peritonitis

Procedimientos:

• Colectomía segmentaria: Si sitio de sangrado identificado (ideal)

• Colectomía subtotal: Si sitio no localizado (mayor morbilidad, pero evita reintervención por sangrado recurrente en segmento no resecado)

• Mortalidad quirúrgica: 10-25% (mayor en cirugía de urgencia, pacientes añosos, comorbilidades)

👨‍⚕️ Cuidados de Enfermería

Plan de Cuidados Integral

Los cuidados de enfermería en HDB se enfocan en: detección precoz de deterioro hemodinámico, soporte vital, preparación para procedimientos, prevención de complicaciones y educación al paciente.

Valoración de Enfermería

🩺 Valoración Hemodinámica

• Signos vitales cada 15-30 min en fase aguda, luego cada 1-4h según estabilidad
• Presión arterial ortostática (de pie vs acostado) si condición lo permite
• Evaluar perfusión periférica: llenado capilar, temperatura de extremidades, pulsos
• Nivel de conciencia (Escala de Glasgow o AVPU)
• Balance hídrico estricto: ingresos vs egresos

🔍 Valoración del Sangrado

• Frecuencia de deposiciones sanguinolentas
• Volumen estimado de sangrado (difícil cuantificar con precisión)
• Características: color (rojo brillante, oscuro, negro), consistencia, presencia de coágulos
• Síntomas asociados: dolor abdominal, vómitos, mareos
• Monitoreo de hemoglobina/hematocrito seriado (cada 4-6h en sangrado activo)

🧪 Monitoreo de Laboratorio

• Hemograma completo (Hb, Hto, plaquetas) seriado
• Coagulación (TP, KPTT, INR) especialmente si anticoagulado
• Función renal (urea, creatinina) - la urea puede elevarse por sangre digerida
• Electrolitos (Na, K, Cl)
• Lactato sérico (marcador de hipoperfusión tisular)
• Gasometría arterial si shock o compromiso respiratorio

Diagnósticos de Enfermería (NANDA)

Diagnóstico NANDA	NOC (Resultados)	NIC (Intervenciones)
Riesgo de shock hipovolémico (00208) r/c pérdida sanguínea	• Estado circulatorio (0401) • Hidratación (0602) • Perfusión tisular (0422)	• Manejo de líquidos (4120) • Monitorización de signos vitales (6680) • Terapia intravenosa (4200) • Vigilancia de la piel (3590)
Perfusión tisular periférica ineficaz (00204) r/c hipovolemia	• Perfusión tisular: periférica (0407) • Estado neurológico (0909)	• Cuidados circulatorios (4062) • Precauciones circulatorias (4070) • Administración de hemoderivados (4030)
Ansiedad (00146) r/c crisis situacional y amenaza de muerte	• Nivel de ansiedad (1211) • Autocontrol de la ansiedad (1402)	• Disminución de la ansiedad (5820) • Apoyo emocional (5270) • Presencia (5340)
Riesgo de caídas (00155) r/c debilidad, mareos y edad avanzada	• Conducta de prevención de caídas (1909) • Estado neurológico (0909)	• Prevención de caídas (6490) • Manejo ambiental: seguridad (6486) • Vigilancia: seguridad (6654)
Conocimientos deficientes (00126) r/c falta de información sobre proceso patológico	• Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803) • Conocimiento: régimen terapéutico (1813)	• Enseñanza: proceso de enfermedad (5602) • Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618) • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)

Intervenciones de Enfermería Específicas

Administración de Hemoderivados

• Pre-transfusión: Verificar orden médica, consentimiento informado, compatibilidad (doble chequeo con otro profesional), vía IV permeable, signos vitales basales
• Durante transfusión: Iniciar lento (primeros 15 min), vigilar reacciones adversas (fiebre, escalofríos, urticaria, disnea), control de signos vitales a los 15 min y luego cada hora
• Post-transfusión: Completar en <4h, registrar volumen administrado, signos vitales finales, cualquier reacción adversa
• Complicaciones: Reconocer signos de reacción transfusional (detener inmediatamente, mantener vía con SF 0.9%, notificar médico, tomar muestras)

Preparación para Colonoscopía

• Educación: Explicar procedimiento, importancia de preparación intestinal, consentimiento informado
• Preparación intestinal: Administrar polietilenglicol según protocolo (4-6L), monitorear tolerancia, náuseas, vómitos. Evaluar características de deposiciones (objetivo: líquido claro)
• NPO: Al menos 6-8h antes del procedimiento (líquidos claros hasta 2h previas según protocolo)
• Pre-procedimiento: Canalizar vía IV, signos vitales, alergias, suspender anticoagulantes/antiplaquetarios según indicación médica
• Post-procedimiento: Vigilar recuperación de sedación, signos de complicaciones (dolor, distensión, rectorragia), alta con acompañante, dieta líquida gradual

Cuidado de la Piel Perianal

• Limpieza suave con agua tibia después de cada deposición
• Evitar papel higiénico áspero (preferir toallitas húmedas sin alcohol)
• Aplicar crema barrera (óxido de zinc) para prevenir maceración
• Evaluar integridad de piel perianal en cada cambio de ropa
• Documentar presencia de fisuras, hemorroides externas, maceración

Manejo del Dolor y Confort

• Valorar dolor con escala numérica (EVA 0-10) cada 4h y según necesidad
• Administrar analgésicos según prescripción (evitar AINEs por riesgo de sangrado)
• Posicionar cómodamente, ayudar con cambios posturales
• Proporcionar ambiente tranquilo, privacidad para higiene
• Medidas no farmacológicas: técnicas de relajación, distracción

Apoyo Psicológico

• Proporcionar información clara y honesta sobre su condición
• Escuchar activamente inquietudes y miedos del paciente
• Incluir a familia en plan de cuidados (con consentimiento del paciente)
• Explicar cada procedimiento antes de realizarlo
• Mantener comunicación continua sobre evolución
• Derivar a salud mental si ansiedad o depresión significativas

Educación al Paciente y Familia

📚 Signos de Alarma

Educar al paciente sobre cuándo buscar atención médica urgente:

• Sangrado rectal abundante o persistente
• Mareos intensos, debilidad marcada, desmayo
• Dolor abdominal severo
• Vómitos con sangre o aspecto de "café molido"
• Heces negras, alquitranadas (melena)
• Palpitaciones, dificultad respiratoria

💊 Medicamentos

Instrucciones claras sobre medicación:

• Evitar AINEs (ibuprofeno, naproxeno) - usar paracetamol si dolor
• Anticoagulantes/antiplaquetarios: seguir indicaciones médicas estrictamente
• Hierro oral si anemia (advertir sobre heces oscuras esperadas)
• No automedicarse sin consultar
• Llevar lista actualizada de medicamentos a controles

🥗 Modificaciones Dietéticas

Recomendaciones nutricionales:

• Dieta rica en fibra (25-30g/día) para prevenir diverticulosis y hemorroides
• Hidratación adecuada (2-3L agua/día)
• Evitar alcohol y alimentos irritantes si colitis
• Alimentos ricos en hierro si anemia (carnes rojas, legumbres, vegetales de hoja verde)
• Suplementos de fibra (psyllium) si estreñimiento

Figura 6: Infografía con signos de alarma en hemorragia digestiva baja: palidez, mareo, sangrado y otros síntomas de urgencia

⚡ Complicaciones

Complicaciones Agudas

Complicación	Fisiopatología	Manifestaciones	Manejo de Enfermería
Shock Hipovolémico	Pérdida >30-40% volemia, hipoperfusión tisular, falla multiorgánica	Hipotensión (PAS <90), taquicardia (>120), alteración conciencia, oliguria, piel fría/marmórea, acidosis metabólica	Reanimación agresiva (cristaloides + hemoderivados), monitoreo invasivo (PVC), soporte vasopresor, catéter vesical para diuresis horaria
Insuficiencia Renal Aguda	Hipoperfusión renal prolongada, necrosis tubular aguda	Oliguria (<0.5 mL/kg/h), elevación de creatinina (>1.5x basal), hiperkalemia, acidosis metabólica	Balance hídrico estricto, monitoreo de electrolitos, restricción de K+ y proteínas, evaluar diálisis si indicado
Síndrome Coronario Agudo	Anemia aguda reduce aporte de O₂ miocárdico, isquemia	Dolor precordial, cambios ECG (depresión ST), elevación troponina, arritmias	Monitoreo cardíaco continuo, ECG seriado, transfusión para Hb >8 g/dL en cardiopatía, evitar sobrecarga de volumen
Coagulopatía Dilucional	Transfusión masiva (>10U GR/24h) diluye factores y plaquetas	Sangrado difuso (encías, sitios de punción), prolongación TP/KPTT, trombocitopenia	Protocolo de transfusión masiva (1:1:1 GR:PFC:plaquetas), monitoreo de coagulación, mantener T° corporal >35°C
Hipotermia	Transfusión de hemoderivados fríos, shock	T° <35°C, escalofríos, arritmias, coagulopatía	Calentar líquidos IV, mantas térmicas, monitoreo de temperatura central
Broncoaspiración	Vómitos con sangre en paciente con alteración de conciencia	Tos, disnea, hipoxemia, infiltrados en Rx tórax	Posición lateral de seguridad, aspiración de secreciones, evaluar intubación si compromiso respiratorio

Complicaciones Post-Procedimiento

🔴 Post-Colonoscopía

• Perforación colónica: Dolor abdominal intenso, fiebre, taquicardia, abdomen rígido (requiere cirugía urgente)
• Sangrado post-polipectomía: Hematoquecia tras 0-14 días del procedimiento (manejo endoscópico o quirúrgico)
• Síndrome post-polipectomía: Dolor, fiebre sin perforación (manejo conservador)
• Complicaciones de sedación: Depresión respiratoria, aspiración (monitoreo post-anestésico)

💉 Post-Embolización

• Isquemia intestinal: Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis (5-10% casos)
• Síndrome post-embolización: Dolor, náuseas, fiebre (autolimitado)
• Complicaciones del sitio de punción: Hematoma, pseudoaneurisma, trombosis
• Nefropatía por contraste: Elevación de creatinina (hidratación preventiva)

🔪 Post-Quirúrgicas

• Infección del sitio quirúrgico: Fiebre, eritema, secreción purulenta
• Dehiscencia de anastomosis: Peritonitis, sepsis (requiere reintervención)
• Íleo prolongado: Ausencia de ruidos intestinales, distensión
• Fístulas enterocutáneas: Salida de contenido intestinal por herida

Complicaciones Crónicas

• Anemia ferropénica crónica: Por sangrado oculto recurrente. Requiere estudio de causa, suplementación de hierro, transfusiones ocasionales
• Resangrado: Recurrencia del sangrado (15-40% en diverticulosis, 50% en angiodisplasias). Requiere tratamiento definitivo de la causa
• Estenosis post-colitis isquémica: Fibrosis cicatricial con obstrucción intestinal parcial/completa (requiere dilatación endoscópica o resección)
• Síndrome de intestino corto: Post-colectomía subtotal. Malabsorción, diarrea crónica, deficiencias nutricionales

Figura 7: Diagrama de flujo para el manejo de complicaciones agudas: shock hipovolémico, resucitación y evaluación de respuesta

📊 Pronóstico y Evolución

Factores Pronósticos

Factor	Impacto en Pronóstico
Edad >60 años	Mayor morbimortalidad, peor tolerancia a hipovolemia, más comorbilidades
Comorbilidades (cardiopatía, insuf. renal)	Mayor riesgo de complicaciones (IAM, IRA), pronóstico adverso
Inestabilidad hemodinámica inicial	Asociado a sangrado severo, mayor necesidad de intervención, más complicaciones
Anemia severa al ingreso (Hb <8 g/dL)	Indica sangrado importante, aumenta riesgo de IAM en cardiopatía
Anticoagulación	Sangrado más prolongado, difícil control, mayor mortalidad
Resangrado durante hospitalización	Mal pronóstico, mayor mortalidad (hasta 30%), requiere tratamiento definitivo
Etiología (diverticulosis vs angiodisplasia)	Diverticulosis: menor recurrencia (25%). Angiodisplasia: alta recurrencia (50-80%)

📈 Datos Estadísticos Clave

Mortalidad global: 2-4% (menor que HDA que es 5-10%)

Hemostasia espontánea: 75-80% de los casos (especialmente diverticulosis)

Necesidad de cirugía: 10-25% de los casos hospitalizados

Recurrencia: 15-40% dependiendo de causa y tratamiento

Duración de hospitalización promedio: 3-5 días

Caso Clínico - Evolución Favorable

Paciente: Mujer de 68 años con diverticulosis

Evolución: Ingresa con hematoquecia abundante, PA 110/70, FC 95. Hemoglobina 10 g/dL. Se inicia reanimación con cristaloides. Colonoscopía a las 12h identifica divertículo sangrante en sigmoides, hemostasia con clips. No resangrado. Alta al 3° día con Hb 9.5 g/dL. Suplemento de hierro oral. Seguimiento ambulatorio sin recurrencia a 6 meses.

Factores de buen pronóstico: Estabilidad hemodinámica inicial, identificación del sitio de sangrado, hemostasia endoscópica exitosa, ausencia de comorbilidades severas.

🛡️ Prevención

Prevención Primaria

🥗 Modificaciones Dietéticas

• Dieta alta en fibra (25-35g/día): frutas, verduras, cereales integrales
• Hidratación adecuada (8-10 vasos agua/día)
• Evitar estreñimiento crónico
• Limitar alimentos procesados y grasas saturadas

💊 Manejo de Medicamentos

• Evitar AINEs crónicos (uso indiscriminado aumenta riesgo de sangrado)
• Si anticoagulación necesaria, monitoreo estricto de INR
• Considerar IBP en pacientes de alto riesgo con anticoagulantes
• No suspender anticoagulación sin valoración riesgo-beneficio

🏃 Estilo de Vida

• Ejercicio regular (30 min/día, 5 días/semana)
• Mantener peso saludable (IMC 18.5-24.9)
• Evitar tabaquismo y alcohol excesivo
• Control de factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes)

Prevención Secundaria (Screening)

🔍 Colonoscopía de Screening

Población general: A partir de 45-50 años, cada 10 años si normal

Alto riesgo (antecedentes familiares de CCR): Iniciar a los 40 años o 10 años antes del caso más joven en familia

Enfermedad inflamatoria intestinal: Colonoscopía cada 1-2 años después de 8-10 años de enfermedad

Test de sangre oculta en heces: Anualmente en mayores de 50 años (alternativa o complemento)

Prevención Terciaria (Prevención de Recurrencia)

Medidas Específicas según Etiología

• Diverticulosis: Dieta alta en fibra (reduce recurrencia 50%), mesalazina y/o rifaximina en algunos casos
• Angiodisplasias: Tratamiento endoscópico de todas las lesiones, octreótido en casos recurrentes
• Hemorroides: Evitar estreñimiento, no esfuerzo defecatorio, higiene perianal, considerar tratamiento quirúrgico si recurrente
• Pólipos: Polipectomía completa, seguimiento con colonoscopía según hallazgos (adenomas avanzados: 3 años; adenomas <10mm: 5 años)
• EII: Adherencia a tratamiento inmunosupresor, control estricto de enfermedad, colonoscopía de seguimiento

🎯 Puntos Clave para el Estudiante de Enfermería

• 1. La HDB es sangrado distal al ligamento de Treitz. Representa 20-25% de todas las hemorragias digestivas.
• 2. Las causas más frecuentes son diverticulosis (30-50%), angiodisplasias (20-30%) y hemorroides (10-15%).
• 3. La presentación clínica más común es hematoquecia (sangre roja brillante), pero también puede haber melena si el tránsito es lento.
• 4. La estabilización hemodinámica SIEMPRE precede al diagnóstico. Prioridad: ABC, vías IV, reanimación con cristaloides.
• 5. La colonoscopía es el estudio diagnóstico de elección (sensibilidad 70-80%, permite tratamiento endoscópico).
• 6. El tratamiento depende de la etiología: hemostasia endoscópica (diverticulosis, angiodisplasias), embolización, cirugía.
• 7. Los cuidados de enfermería incluyen: monitoreo hemodinámico estricto, preparación para procedimientos, prevención de complicaciones.
• 8. Las complicaciones graves incluyen shock hipovolémico, insuficiencia renal aguda, síndrome coronario agudo.
• 9. El pronóstico generalmente es bueno (mortalidad 2-4%), pero empeora con edad avanzada, comorbilidades y resangrado.
• 10. La educación al paciente sobre factores de riesgo, signos de alarma y prevención es fundamental para evitar recurrencias.

📚 Referencias Bibliográficas

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8. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Barcelona: Elsevier; 2021.
9. Moorhead S, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
10. Butcher HK, et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018.

📖 Material Educativo para Estudiantes de Enfermería

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Recuerda: La práctica clínica siempre debe basarse en protocolos institucionales actualizados y supervisión de profesionales experimentados.

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✍️ Creado por: Ezequiel Ruiz

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