Electrocardiograma
⚡ ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Guía Completa para Estudiantes de Enfermería
Interpretación • Ritmos • Arritmias • Emergencias Cardiovasculares
📖 Fundamentos del Electrocardiograma
¿Qué es el Electrocardiograma?
El electrocardiograma (ECG o EKG) es un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón captada desde la superficie corporal. Representa la despolarización y repolarización del miocardio auricular y ventricular a lo largo del tiempo.
⚡ Importancia Clínica
El ECG es una herramienta diagnóstica ESENCIAL en enfermería y medicina. Permite detectar arritmias, isquemia miocárdica, infarto, alteraciones electrolíticas, efectos de fármacos y enfermedades estructurales del corazón. Es rápido, no invasivo, económico y puede salvar vidas cuando se interpreta correctamente.
Principios Electrofisiológicos Básicos
- Despolarización: Cambio en el potencial de membrana de negativo a positivo que genera contracción muscular
- Repolarización: Retorno del potencial de membrana al estado de reposo (negativo)
- Sistema de conducción: Nodo sinusal (SA) → Aurículas → Nodo AV → Haz de His → Ramas derecha e izquierda → Fibras de Purkinje → Ventrículos
- Frecuencia cardíaca normal: 60-100 latidos por minuto en adultos en reposo
- Ritmo sinusal normal: Ritmo originado en el nodo SA con secuencia de activación normal
Derivaciones del ECG de 12 Derivaciones
El ECG estándar utiliza 12 derivaciones que observan el corazón desde diferentes ángulos:
📍 Derivaciones de Extremidades
Bipolares (plano frontal):
- DI: Brazo derecho (-) a brazo izquierdo (+)
- DII: Brazo derecho (-) a pierna izquierda (+)
- DIII: Brazo izquierdo (-) a pierna izquierda (+)
Unipolares aumentadas:
- aVR: Brazo derecho
- aVL: Brazo izquierdo
- aVF: Pierna izquierda
📍 Derivaciones Precordiales
Unipolares (plano horizontal):
- V1: 4º espacio intercostal, borde esternal derecho
- V2: 4º espacio intercostal, borde esternal izquierdo
- V3: Entre V2 y V4
- V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular
- V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior
- V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media
🫀 Territorios Cardíacos
Cada derivación "ve" una región del corazón:
- Anterior: V1-V4
- Lateral: I, aVL, V5-V6
- Inferior: II, III, aVF
- Septal: V1-V2
- Posterior: Recíproco en V1-V2
📊 Componentes del Trazo ECG
Anatomía del Complejo ECG Normal
🔵 Onda P
Representa: Despolarización auricular (contracción de las aurículas)
Duración normal: 0.08-0.12 segundos (2-3 cuadros pequeños)
Amplitud normal: <2.5 mm en derivaciones de extremidades
Morfología: Positiva en DII, negativa en aVR
Alteraciones: P picuda (hipertrofia auricular derecha), P bífida (hipertrofia auricular izquierda), ausente (fibrilación auricular)
🟢 Intervalo PR
Representa: Tiempo desde inicio de despolarización auricular hasta inicio de despolarización ventricular (incluye retraso en nodo AV)
Duración normal: 0.12-0.20 segundos (3-5 cuadros pequeños)
Alteraciones: PR corto (<0.12s: WPW, LGL), PR largo (>0.20s: bloqueo AV de primer grado), PR variable (bloqueo AV de segundo grado)
🔴 Complejo QRS
Representa: Despolarización ventricular (contracción de los ventrículos)
Duración normal: 0.06-0.10 segundos (1.5-2.5 cuadros pequeños)
Componentes:
- Onda Q: Primera deflexión negativa (si presente)
- Onda R: Primera deflexión positiva
- Onda S: Deflexión negativa después de R
Alteraciones: QRS ancho (>0.12s: bloqueo de rama, ritmo ventricular, hiperpotasemia), ondas Q patológicas (infarto antiguo), cambios de voltaje (hipertrofia ventricular)
🟡 Segmento ST
Representa: Período entre fin de despolarización y comienzo de repolarización ventricular
Morfología normal: Isoeléctrico (al mismo nivel que línea de base)
Alteraciones CRÍTICAS:
- Elevación del ST: Infarto agudo con elevación del ST (STEMI), pericarditis, variante normal (repolarización precoz)
- Depresión del ST: Isquemia subendocárdica, infarto sin elevación del ST (NSTEMI), sobrecarga digitálica
🟣 Onda T
Representa: Repolarización ventricular
Morfología normal: Asimétrica, positiva en mayoría de derivaciones (excepto aVR y a veces V1)
Alteraciones: T invertidas (isquemia, sobrecarga ventricular, embolia pulmonar), T picudas (hiperpotasemia, isquemia hiperaguda)
🔵 Intervalo QT
Representa: Tiempo total de despolarización y repolarización ventricular
Duración: Variable según frecuencia cardíaca. Se debe calcular el QTc (QT corregido)
QTc normal: <450 ms en hombres, <460 ms en mujeres
Alteraciones: QT prolongado (riesgo de torsade de pointes, síncope, muerte súbita), QT corto (hipercalcemia)
Fórmula de Bazett: QTc = QT / √RR (RR en segundos)
💡 Truco de Memoria para Recordar:
Pablo Realiza Quince Sentadillas Todas las mañanas
P = Aurículas / QRS = Ventrículos (contracción) / T = Ventrículos (relajación)
📏 Regla Milimetrada para Medir Trazos ECG
Herramienta de Medición Interactiva
Usa esta regla virtual para practicar la medición de intervalos y segmentos del ECG. Cada cuadro pequeño = 1 mm = 0.04 segundos. Cada cuadro grande = 5 mm = 0.20 segundos.
📊 Cómo Usar la Regla:
• 1 cuadro pequeño (1 mm) = 0.04 seg
• 1 cuadro grande (5 mm) = 0.20 seg
• 5 cuadros grandes = 1 segundo
• 1 cuadro pequeño (1 mm) = 0.1 mV
• 1 cuadro grande (5 mm) = 0.5 mV
• 2 cuadros grandes = 1 mV
• PR normal: 3-5 cuadros pequeños
• QRS normal: 1.5-2.5 cuadros pequeños
• QT varía con FC (usar fórmula de Bazett)
💡 Tip Profesional: Para medir con precisión, siempre usa la misma derivación (preferiblemente DII o V5). Mide desde el inicio de la primera onda hasta el final de la última onda del complejo que estés midiendo.
💎 Perla Clínica para Medir Intervalos
Método Rápido para PR: Si cabe exactamente 1 cuadro grande = 0.20 seg (límite superior normal). Si es menor = normal. Si es mayor = BAV 1er grado.
Método Rápido para QRS: Si es más ancho que medio cuadro grande (>2.5 mm) = considerar bloqueo de rama o ritmo ventricular.
💚 Ritmo Sinusal Normal
Criterios para Ritmo Sinusal Normal
- Frecuencia: 60-100 latidos por minuto
- Ritmo: Regular (intervalos RR constantes)
- Onda P: Presente antes de cada QRS, positiva en DII, negativa en aVR
- Intervalo PR: 0.12-0.20 segundos, constante
- Complejo QRS: Estrecho (<0.12s), morfología normal
- Relación P:QRS: 1:1 (cada P seguida de QRS)
💎 Perla Clínica
Para calcular rápidamente la frecuencia cardíaca en ritmo regular: cuente el número de cuadros grandes (5 mm) entre dos ondas R consecutivas y divida 300 por ese número. Por ejemplo, si hay 5 cuadros grandes entre RR → 300/5 = 60 lpm.
⚡ Taquicardia Sinusal
Características de la Taquicardia Sinusal
- Frecuencia: >100 latidos por minuto (generalmente 100-160 lpm)
- Ritmo: Regular
- Origen: Nodo sinusal (ritmo sinusal rápido)
- Morfología: Igual que ritmo sinusal normal, solo más rápido
- Ondas P: Presentes, pueden estar superpuestas a onda T precedente si FC muy alta
Causas Comunes:
Fisiológicas
- Ejercicio físico
- Ansiedad, estrés
- Dolor
- Embarazo
Patológicas
- Fiebre, infección
- Hipovolemia, deshidratación
- Anemia
- Hipertiroidismo
- Insuficiencia cardíaca
- Embolia pulmonar
Farmacológicas
- Estimulantes (cafeína, cocaína)
- Medicamentos (atropina, epinefrina)
- Suspensión de betabloqueantes
🩺 Manejo de Enfermería: La taquicardia sinusal es generalmente una respuesta fisiológica. El tratamiento se dirige a la causa subyacente. Monitorear signos vitales, evaluar estado hídrico, descartar dolor, fiebre o sangrado. No requiere tratamiento antiarrítmico específico.
🐌 Bradicardia Sinusal
Características de la Bradicardia Sinusal
- Frecuencia: <60 latidos por minuto
- Ritmo: Regular
- Origen: Nodo sinusal (ritmo sinusal lento)
- Morfología: Normal, solo más lento
- Significado clínico: Puede ser normal en atletas o durante el sueño, o patológico si sintomático
Causas:
✅ Fisiológicas (Benignas)
- Atletas entrenados
- Sueño
- Tono vagal aumentado
⚠️ Patológicas
- Síndrome del seno enfermo
- Hipotiroidismo
- Hipotermia
- Hipertensión intracraneal
- Infarto de miocardio inferior
- Hiperpotasemia
💊 Farmacológicas
- Betabloqueantes
- Calcioantagonistas (diltiazem, verapamil)
- Digoxina
- Opioides
⚠️ Cuándo es Urgente
La bradicardia es preocupante si el paciente presenta: hipotensión, síncope, dolor torácico, disnea, alteración del estado mental, signos de shock. En estos casos, se requiere atropina IV (0.5-1 mg) o marcapasos temporal.
🌊 Fibrilación Auricular (FA)
🚨 ARRITMIA MÁS COMÚN - ALTA IMPORTANCIA CLÍNICA
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. Afecta al 1-2% de la población general y aumenta con la edad (9% en >80 años). Incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) x5 y de insuficiencia cardíaca.
Características Electrocardiográficas
- Ausencia de ondas P: Reemplazadas por ondas fibrilatorias (ondulaciones irregulares de la línea de base)
- Ritmo irregular: Intervalos RR variables ("irregularmente irregular")
- Frecuencia ventricular: Variable, típicamente 120-180 lpm si no controlada
- Complejo QRS: Generalmente estrecho (conducción normal por sistema His-Purkinje)
- Respuesta ventricular: Puede ser rápida (>100 lpm), controlada (60-100 lpm) o lenta (<60 lpm)
Causas y Factores de Riesgo:
| Categoría | Factores/Causas |
|---|---|
| Cardíacos | Hipertensión arterial, valvulopatías (especialmente mitral), insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, miocardiopatías, pericarditis |
| No cardíacos | Hipertiroidismo, apnea del sueño, obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica |
| Reversibles | Consumo excesivo de alcohol ("holiday heart"), cirugía cardíaca, embolia pulmonar, infecciones, sepsis |
| Edad avanzada | Mayor prevalencia en >65 años por fibrosis auricular |
Complicaciones:
🧠 Accidente Cerebrovascular
Riesgo aumentado x5 por formación de trombos en aurícula izquierda (especialmente orejuela). Requiere anticoagulación según escala CHA₂DS₂-VASc.
💔 Insuficiencia Cardíaca
La FA puede causar o empeorar IC por pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y frecuencia ventricular rápida no controlada.
⚡ Taquicardiomiopatía
FC persistentemente elevada (>100-120 lpm) puede llevar a disfunción ventricular izquierda reversible.
Manejo:
Control de Frecuencia: Betabloqueantes (metoprolol, bisoprolol), calcioantagonistas (diltiazem, verapamil), digoxina
Control de Ritmo: Cardioversión (eléctrica o farmacológica con amiodarona, propafenona) si sintomático o reciente (<48h)
Anticoagulación: Anticoagulantes orales directos (DOACs: apixaban, rivaroxaban, dabigatran) o warfarina según CHA₂DS₂-VASc ≥2
💎 Perla Clínica
Regla de las 48 horas: Si FA >48 horas o duración desconocida, NO realizar cardioversión sin anticoagulación previa (3-4 semanas) o ecocardiograma transesofágico negativo para trombos, por alto riesgo de ACV embólico.
⚠️ Taquicardia Ventricular (TV)
🚨 EMERGENCIA CARDIOVASCULAR
La taquicardia ventricular es potencialmente LETAL. Puede degenerar en fibrilación ventricular y paro cardíaco. Requiere evaluación y tratamiento inmediato. En paciente inestable (hipotensión, alteración conciencia, dolor torácico, signos de shock): CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA INMEDIATA.
Características Electrocardiográficas
- Frecuencia: >100 lpm (típicamente 150-250 lpm)
- Ritmo: Regular o levemente irregular
- Complejo QRS: ANCHO (>0.12 segundos) con morfología bizarra
- Ausencia de ondas P: O disociación AV (ondas P independientes de QRS)
- Duración: TV no sostenida (<30 seg), TV sostenida (≥30 seg o que requiere cardioversión)
Causas:
🫀 Cardiopatía Estructural
- Infarto de miocardio (agudo o antiguo con cicatriz)
- Miocardiopatía (dilatada, hipertrófica, arritmogénica)
- Insuficiencia cardíaca
- Valvulopatías severas
⚡ Alteraciones Electrolíticas
- Hipopotasemia (<3.5 mEq/L)
- Hipomagnesemia
- Hipocalcemia
💊 Fármacos/Tóxicos
- Intoxicación digitálica
- Antiarrítmicos proarrítmicos
- Cocaína, anfetaminas
- QT prolongado (torsade de pointes)
Manejo según Estabilidad:
🚨 Paciente INESTABLE (con pulso)
Cardioversión Sincronizada Inmediata
Energía inicial: 100-150 J (bifásico) o 200 J (monofásico). Sedar si consciente y tiempo lo permite.
Si Falla: Amiodarona
150 mg IV en 10 minutos, luego infusión 1 mg/min x 6h → 0.5 mg/min x 18h
Repetir Cardioversión
Aumentar energía: 200-360 J
✅ Paciente ESTABLE (con pulso, sin signos de shock)
Amiodarona IV
150 mg IV en 10 minutos, puede repetir si persiste. Luego infusión de mantenimiento.
Alternativa: Procainamida
20-50 mg/min hasta supresión de arritmia, hipotensión, ensanchamiento QRS >50% o dosis máxima 17 mg/kg
Corregir Causa
Electrolitos (K, Mg), isquemia, fármacos
Monitoreo Continuo
UCI, desfibrilador disponible, considerar cardiología para estudio electrofisiológico
💎 Perla Clínica
TV vs TSV con conducción aberrante: Si QRS anchos y taquicardia, SIEMPRE asumir TV hasta demostrar lo contrario, especialmente en paciente con cardiopatía estructural o >35 años. La TV mal diagnosticada tratada como TSV puede ser fatal.
💀 Fibrilación Ventricular (FV)
☠️ PARO CARDÍACO - MÁXIMA URGENCIA
La fibrilación ventricular es un PARO CARDÍACO. El paciente está inconsciente, sin pulso, sin respiración. MUERTE INMINENTE si no se trata en minutos. LA DESFIBRILACIÓN INMEDIATA ES LA ÚNICA TERAPIA EFECTIVA. Cada minuto sin desfibrilación reduce la sobrevida 7-10%.
Características Electrocardiográficas
- Actividad eléctrica: Totalmente caótica, ondulaciones irregulares de amplitud y frecuencia variables
- Ausencia de complejos QRS: No hay despolarización ventricular organizada
- Sin gasto cardíaco: Aunque hay actividad eléctrica, los ventrículos "tiemblan" sin contraerse efectivamente
- FV gruesa vs fina: Gruesa (amplitud >3mm) mejor pronóstico, responde mejor a desfibrilación. Fina (amplitud <3mm) peor pronóstico, puede progresar a asistolia.
Manejo - RCP y Desfibrilación:
🚨 PROTOCOLO DE REANIMACIÓN (Algoritmo ACLS)
Verificar Paro - Activar Código Azul
Sin respuesta, sin respiración o gasping, sin pulso carotídeo (verificar <10 seg). Pedir ayuda, traer desfibrilador/DEA.
Iniciar RCP de Alta Calidad
Compresiones torácicas: centro del tórax, 100-120/min, profundidad 5-6 cm, permitir reexpansión completa. Relación 30:2 (30 compresiones: 2 ventilaciones). Minimizar interrupciones.
DESFIBRILAR En Cuanto Llegue el Desfibrilador
NO RETRASAR DESFIBRILACIÓN. 1 shock: 200 J (bifásico) o 360 J (monofásico). Reanudar RCP INMEDIATAMENTE tras shock sin verificar ritmo (2 minutos completos).
Acceso IV/IO + Epinefrina
Durante RCP: obtener acceso vascular. Epinefrina 1 mg IV/IO cada 3-5 minutos.
Verificar Ritmo Cada 2 Minutos
Tras 2 min de RCP, pausar brevemente (<10 seg) para verificar ritmo. Si persiste FV/TV sin pulso → DESFIBRILAR nuevamente (mismo joules o escalar). Reanudar RCP inmediato x 2 min.
Amiodarona o Lidocaína (tras 3er shock)
Amiodarona 300 mg IV en bolo (puede repetir 150 mg) o Lidocaína 1-1.5 mg/kg IV.
Corregir Causas Reversibles (Hs y Ts)
Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogenión (acidosis), Hipo/Hiperpotasemia, Hipotermia, Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardíaco, Tóxicos, Trombosis (coronaria o pulmonar)
Continuar Ciclos
RCP 2 min → Verificar ritmo → Shock si indicado → RCP 2 min... hasta ROSC (retorno de circulación espontánea) o decisión de cesar esfuerzos.
💎 Perla Clínica
La calidad de las compresiones es MÁS importante que las ventilaciones. Si hay duda o retraso en ventilaciones, continuar compresiones continuas. "Push hard, push fast, allow full recoil, minimize interruptions" (Empuja fuerte, empuja rápido, permite reexpansión completa, minimiza interrupciones).
📉 Asistolia
☠️ PARO CARDÍACO - PEOR PRONÓSTICO
La asistolia es ausencia total de actividad eléctrica cardíaca. Representa el "último ritmo" antes de la muerte. Tiene el peor pronóstico de todos los ritmos de paro (sobrevida <2%). NO es desfibrilable. El manejo se centra en RCP de alta calidad y tratamiento de causas reversibles.
Características Electrocardiográficas
- Línea isoeléctrica plana: Ausencia total de actividad eléctrica
- Sin ondas P, QRS o T: Corazón eléctricamente "muerto"
- Verificar: SIEMPRE confirmar en más de una derivación (puede ser desconexión de cable, mala posición de electrodos)
- Verificar amplitud: Asegurar que monitor está en ganancia adecuada (algunas FV finas parecen asistolia)
Causas (Hs y Ts):
Hs - Causas que empiezan con H
- Hipovolemia: Hemorragia masiva
- Hipoxia: Vía aérea obstruida, ahogamiento
- Hidrogenión (Acidosis): Cetoacidosis diabética
- Hiperpotasemia/Hipopotasemia: K+ anormal
- Hipotermia: T° <30°C
Ts - Causas que empiezan con T
- Neumotórax a Tensión: Trauma torácico
- Taponamiento cardíaco: Derrame pericárdico
- Tóxicos: Sobredosis de fármacos (betabloqueantes, calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos)
- Trombosis coronaria: IAM masivo
- Trombosis pulmonar: TEP masivo
Manejo de Asistolia:
Protocolo de RCP en Asistolia
Confirmar Asistolia
Verificar en dos derivaciones perpendiculares. Descartar: cables sueltos, ganancia muy baja, FV muy fina.
RCP de Alta Calidad
Compresiones continuas de alta calidad son lo MÁS importante. 100-120/min, profundidad 5-6 cm.
Vía Aérea Avanzada + Ventilación
Intubación endotraqueal o dispositivo supraglótico. Ventilar 10/min (1 ventilación cada 6 seg).
Epinefrina 1 mg IV/IO cada 3-5 min
Administrar lo antes posible y repetir cada 3-5 minutos. Es el único fármaco con evidencia en asistolia.
Buscar y Tratar Causas Reversibles
Hs y Ts. Considerar: líquidos IV (hipovolemia), descompresión torácica (neumotórax), pericardiocentesis (taponamiento), antídotos (tóxicos), trombolíticos (EP masivo), recalentamiento (hipotermia).
NO Desfibrilar
La asistolia NO es un ritmo desfibrilable. Shock eléctrico no ayuda y solo interrumpe RCP.
Considerar Terminar RCP
Si tras >30 min de RCP adecuada, epinefrina, y sin causa reversible identificable, considerar cesar esfuerzos (decisión médica).
⚠️ Consideración Ética: La asistolia tiene pronóstico muy pobre (<2% sobrevida). Si asistolia es el ritmo inicial en paro no presenciado sin RCP previa, es razonable considerar no iniciar o cesar RCP tras verificar ausencia de causas reversibles y RCP adecuada por 20-30 min sin retorno de actividad eléctrica.
🧭 Cálculo del Eje Cardíaco
Método para Determinar el Eje Eléctrico del QRS
El eje cardíaco representa la dirección promedio de la despolarización ventricular en el plano frontal. Es útil para detectar hipertrofias, bloqueos de rama y otras patologías.
Buscar la Derivación Isodifásica
Busca la derivación de extremidades donde el QRS tiene igual voltaje positivo y negativo (ondas R y S de igual tamaño). Esta derivación es PERPENDICULAR al eje cardíaco.
Identificar la Derivación Perpendicular
Si DI es isodifásico → eje en aVF. Si aVF es isodifásico → eje en DI. Si DII es isodifásico → eje en aVL. Si DIII es isodifásico → eje en aVR (raro).
Determinar Dirección del Eje
Mira la derivación perpendicular: si QRS es predominantemente positivo (R > S), el eje apunta HACIA esa derivación. Si QRS es predominantemente negativo (S > R), el eje apunta en dirección OPUESTA.
Método Rápido de Dos Pasos (DI y aVF)
Forma más simple y rápida para determinar el eje:
| DI (Derivación I) | aVF | Eje Cardíaco | Interpretación |
|---|---|---|---|
| Positivo (+) | Positivo (+) | 0° a +90° | ✅ NORMAL |
| Positivo (+) | Negativo (-) | 0° a -90° | ⬆️ DESVIACIÓN IZQUIERDA (Hipertrofia VI, bloqueo rama anterior izquierda) |
| Negativo (-) | Positivo (+) | +90° a +180° | ➡️ DESVIACIÓN DERECHA (Hipertrofia VD, bloqueo rama posterior izquierda, cor pulmonale) |
| Negativo (-) | Negativo (-) | -90° a -180° | ⬇️ EJE EXTREMO / INDETERMINADO (Muy raro, sugiere patología severa) |
💎 Perla Clínica
Truco visual rápido: Si DI y DII son ambos positivos → eje normal. Si DI positivo pero DII negativo → desviación izquierda. Si DI negativo y DII positivo → desviación derecha.
Eje Normal y Desviaciones Patológicas
✅ Eje Normal (-30° a +90°)
DI: positivo, aVF: positivo o levemente negativo
Significado: Corazón estructuralmente normal
⬆️ Desviación Izquierda (-30° a -90°)
DI: positivo, aVF: negativo
Causas: Hipertrofia VI, bloqueo fascicular anterior izquierdo, infarto inferior antiguo
➡️ Desviación Derecha (+90° a +180°)
DI: negativo, aVF: positivo
Causas: Hipertrofia VD (EPOC, cor pulmonale), bloqueo fascicular posterior izquierdo, infarto lateral, dextrocardia
🧮 Calculadora Interactiva del Eje Cardíaco
Selecciona la polaridad del QRS en las derivaciones DI y aVF para calcular automáticamente el eje cardíaco:
Resultado:
🫀 Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
🚨 EMERGENCIA CARDIOVASCULAR CRÍTICA
El infarto agudo de miocardio es una de las principales causas de muerte en el mundo. La detección temprana por ECG y el tratamiento precoz (reperfusión en <90-120 min) son CRUCIALES para salvar miocardio viable y reducir mortalidad. "Time is muscle" (El tiempo es músculo).
Tipos de IAM según ECG
STEMI (IAM con elevación del ST)
Elevación del segmento ST ≥1 mm en 2 derivaciones contiguas (≥2 mm en V2-V3 en hombres).
Significado: Oclusión coronaria total, infarto transmural en evolución.
Tratamiento: REPERFUSIÓN URGENTE (angioplastia primaria <90 min o trombolisis <30 min si angioplastia no disponible).
NSTEMI (IAM sin elevación del ST)
Depresión del ST, inversión de onda T, o ECG normal con elevación de troponinas.
Significado: Oclusión coronaria parcial o isquemia subendocárdica.
Tratamiento: Antiagregantes, anticoagulantes, cateterismo en 24-72h según estratificación de riesgo.
Localización del IAM según Derivaciones
| Localización | Derivaciones con Cambios | Arteria Coronaria | Cambios Recíprocos |
|---|---|---|---|
| Anterior | V1, V2, V3, V4 | Descendente anterior izquierda (DAI) | Depresión ST en inferior (II, III, aVF) |
| Septal | V1, V2 | Ramas septales de DAI | - |
| Anteroseptal | V1, V2, V3 | DAI proximal | Depresión ST inferior |
| Anterolateral | V3, V4, V5, V6, I, aVL | DAI (lesión extensa) | Depresión ST inferior |
| Lateral | I, aVL, V5, V6 | Circunfleja | Depresión ST en V1-V2 |
| Inferior | II, III, aVF | Coronaria derecha (90%) o circunfleja (10%) | Depresión ST en I, aVL, V2 |
| Posterior | V1, V2 (cambios recíprocos: depresión ST, R alta) | Coronaria derecha o circunfleja | Elevación ST en V7-V9 (si se colocan) |
| Ventrículo derecho | V1, V3R, V4R | Coronaria derecha proximal | Usualmente acompaña IAM inferior |
Evolución Temporal del IAM en el ECG
Fase Hiperaguda (minutos-horas)
- Ondas T picudas, simétricas (isquemia hiperaguda)
- Inicio de elevación del ST
Fase Aguda (horas-días)
- Elevación del ST convexa (cóncava hacia arriba)
- Aparición de ondas Q patológicas (>1mm ancho, >25% amplitud de R)
- Disminución de voltaje de R
Fase Subaguda (días-semanas)
- Normalización del ST (vuelve a línea basal)
- Inversión de ondas T (profundas, simétricas)
- Ondas Q permanecen
Fase Crónica (meses-años)
- Ondas Q patológicas persisten (cicatriz)
- Ondas T pueden normalizarse o persistir invertidas
- ST en línea de base
🚨 Manejo del STEMI - "TIEMPO ES MÚSCULO"
Reconocimiento ECG de STEMI
Elevación ST ≥1 mm en 2 derivaciones contiguas (≥2 mm en V2-V3 en hombres). Activar Código Infarto.
Oxígeno (si SatO₂ <90%)
No administrar rutinariamente si saturación normal.
Aspirina 160-325 mg Masticar
Inmediato (a menos que alergia verdadera). Reduce mortalidad 23%.
Nitroglicerina Sublingual
0.4 mg c/5 min x 3 dosis para aliviar dolor. NO dar si: hipotensión (PAS <90), bradicardia (<50) o taquicardia (>100), IAM de VD, uso de sildenafil en últimas 24-48h.
Morfina si Dolor Persiste
4-8 mg IV, repetir 2-8 mg c/5-15 min si necesario.
Antiagregantes Adicionales
Clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (dosis de carga).
REPERFUSIÓN URGENTE
Angioplastia primaria <90 min desde contacto médico (ideal) o Trombolisis <30 min si angioplastia no disponible en <120 min. Usar tenecteplase, alteplase o reteplase.
Anticoagulación
Heparina no fraccionada, enoxaparina o fondaparinux.
Betabloqueante Oral
Dentro de 24h si estable (sin insuficiencia cardíaca, shock, bloqueo AV).
Estatinas de Alta Intensidad
Atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg.
💎 Perla Clínica
Equivalentes de STEMI: Ciertos patrones ECG sin elevación clásica del ST también requieren reperfusión urgente: (1) Bloqueo de rama izquierda NUEVO, (2) Cambios recíprocos sugestivos de IAM posterior verdadero (depresión ST V1-V3 + R alta en V1-V2), (3) Oclusión coronaria con Wellens, sgarbossa u otros patrones.
🚧 Bloqueos Auriculoventriculares (BAV)
Clasificación de los Bloqueos AV
BAV de Primer Grado
Intervalo PR prolongado (>0.20 seg) pero constante.
Cada onda P seguida de QRS (relación 1:1).
Significado: Retraso en conducción a nivel del nodo AV. Generalmente benigno.
Causas: Tono vagal aumentado, fármacos (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina), cardiopatía isquémica.
Manejo: Observación, revisar medicamentos. No requiere marcapasos.
BAV de Segundo Grado Mobitz I (Wenckebach)
PR se alarga progresivamente hasta que una P no conduce (P bloqueada sin QRS).
Luego ciclo se reinicia.
Bloqueo a nivel del nodo AV.
Significado: Generalmente benigno si asintomático.
Causas: IAM inferior, fármacos, tono vagal aumentado.
Manejo: Observación. Atropina si sintomático. Rara vez requiere marcapasos.
⚠️ BAV de Segundo Grado Mobitz II
PR constante pero súbitamente una o más ondas P no conducen (P bloqueada sin QRS).
Bloqueo infranadal (sistema His-Purkinje).
Significado: PELIGROSO. Puede progresar a BAV completo.
Causas: IAM anterior, fibrosis del sistema de conducción, enfermedad de Lev/Lenegre.
Manejo: MARCAPASOS PERMANENTE (indicación clase I).
🚨 BAV de Tercer Grado (Completo)
Ausencia total de conducción AV.
Ondas P y QRS completamente independientes (disociación AV completa).
Frecuencia auricular > frecuencia ventricular.
Ritmo de escape: QRS estrecho si escape alto (40-60 lpm), QRS ancho si escape bajo (20-40 lpm).
Significado: GRAVE. Alto riesgo de síncope (Stokes-Adams), asistolia.
Manejo: MARCAPASOS TEMPORAL urgente → PERMANENTE.
🚨 Manejo de Emergencia del BAV Sintomático
Evaluar Estabilidad
Signos de hipoperfusión: hipotensión, alteración mental, dolor torácico, disnea, síncope.
Atropina 0.5 mg IV (si BAV alto)
Puede repetir c/3-5 min hasta 3 mg total. Efectivo en BAV nodal (Mobitz I, algunos BAV completos con escape alto). NO efectivo y puede empeorar BAV infranadal (Mobitz II, BAV completo con QRS ancho).
Marcapasos Transcutáneo
Si atropina inefectiva o BAV de alto grado. Sedar si posible. Preparar marcapasos transvenoso.
Infusión de Epinefrina o Dopamina
Si marcapasos no disponible. Epinefrina 2-10 mcg/min o dopamina 5-20 mcg/kg/min.
Marcapasos Transvenoso
Definitivo temporal mientras se coloca marcapasos permanente.
⚡ Otros Ritmos Cardíacos Importantes
🌊 Flutter Auricular
Características del Flutter Auricular
▸ Ondas "F" (flutter): Ondas auriculares regulares en forma de "dientes de sierra", mejor vistas en DII, DIII, aVF y V1
▸ Frecuencia auricular: 250-350 lpm (típicamente 300 lpm)
▸ Conducción AV: Generalmente con bloqueo 2:1, 3:1 o 4:1 (no todas las F conducen)
▸ Frecuencia ventricular: Depende del bloqueo. Flutter 2:1 → FC ventricular ~150 lpm
▸ Ritmo ventricular: Regular si bloqueo fijo, irregular si bloqueo variable
🔍 Causas:
Cardiopatía estructural, valvulopatías, insuficiencia cardíaca, EPOC, embolia pulmonar, post-cirugía cardíaca, hipertiroidismo
💊 Manejo:
Control de frecuencia: Betabloqueantes, calcioantagonistas
Cardioversión: Muy efectiva (energía baja 50-100 J)
Ablación: Alta tasa de curación definitiva (>90%)
🚧 Bloqueo AV de 2° Grado Mobitz II
⚠️ BLOQUEO PELIGROSO - Requiere Marcapasos
▸ Intervalo PR: Constante (a diferencia de Mobitz I donde se alarga progresivamente)
▸ Ondas P bloqueadas: Súbitamente una o más P no conducen (no hay QRS después)
▸ QRS: Generalmente ancho (bloqueo infranadal en sistema His-Purkinje)
▸ Peligro: Puede progresar a BAV completo sin aviso → asistolia
▸ Tratamiento: MARCAPASOS PERMANENTE (indicación clase I) incluso si asintomático
⚡ Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Síndrome de Preexcitación Ventricular
▸ PR corto: <0.12 seg (vía accesoria conduce más rápido que nodo AV)
▸ Onda delta: Empastamiento inicial del QRS (preexcitación ventricular)
▸ QRS ancho: >0.12 seg (fusión entre conducción por vía accesoria y vía normal)
▸ Riesgo: Taquiarritmias (TRAV, FA con respuesta ventricular rápida → FV)
▸ NO usar: Adenosina, calcioantagonistas ni digoxina si FA con WPW (pueden precipitar FV)
▸ Tratamiento definitivo: Ablación por radiofrecuencia de vía accesoria (curación >95%)
🔀 Bloqueo Completo de Rama Izquierda (BCRI)
Características del BCRI
▸ QRS ancho: ≥0.12 seg (≥3 cuadros pequeños)
▸ Patrón en V5-V6, I, aVL: QRS predominantemente positivo con muesca o patrón "M" (RR')
▸ Patrón en V1-V2: QS o rS (predominantemente negativo)
▸ Ausencia de onda Q septal: En I, V5, V6
▸ Discordancia apropiada: ST y T en dirección opuesta al QRS
🔍 Causas:
Cardiopatía isquémica, HTA crónica con HVI, miocardiopatía dilatada, valvulopatía aórtica, enfermedad degenerativa del sistema de conducción, miocarditis
⚠️ Importancia Clínica:
BCRI NUEVO en contexto de dolor torácico = posible IAM → tratar como STEMI equivalente (reperfusión urgente).
Criterios de Sgarbossa ayudan a diagnosticar IAM en presencia de BCRI.
📋 Método Sistemático de Interpretación del ECG
Enfoque Paso a Paso para No Perder Nada
Sigue SIEMPRE este orden para interpretar cada ECG de forma completa y no pasar por alto hallazgos importantes.
Verificar Calidad del Trazo
Electrodos bien colocados, ausencia de artefactos (movimiento, temblor, interferencia eléctrica). Calibración correcta (10 mm = 1 mV). Velocidad estándar (25 mm/seg).
Frecuencia Cardíaca
Método 300: Ritmo regular → contar cuadros grandes entre RR → 300 dividido por ese número. Método 1500: Ritmo irregular → contar cuadros pequeños entre RR → 1500 dividido por ese número. Método 6 segundos: Contar QRS en tira de 6 seg (30 cuadros grandes) × 10.
Ritmo
¿Regular o irregular? ¿Hay ondas P? ¿Cada P seguida de QRS? ¿Relación 1:1? ¿P de morfología normal (positiva en DII, negativa en aVR)? ¿Origen del ritmo (sinusal, auricular, nodal, ventricular)?
Onda P
Duración (<0.12s), amplitud (<2.5mm), morfología (positiva en DII). Alteraciones: ausente (FA), picuda (HAD), ancha/bífida (HAI).
Intervalo PR
Duración (normal 0.12-0.20s). Corto: WPW, LGL. Largo: BAV 1°. Variable: BAV 2° o 3°.
Complejo QRS
Duración (normal <0.10-0.12s). Ancho: bloqueo de rama, ritmo ventricular, hiperpotasemia, fármacos. Morfología: ondas Q patológicas (IAM antiguo), voltaje (HVI, HVD), progresión de R en precordiales.
Eje Cardíaco
Método rápido: DI y aVF positivos = normal. DI (+) aVF (-) = desviación izquierda. DI (-) aVF (+) = desviación derecha.
Segmento ST
¿Isoeléctrico? Elevación: IAM, pericarditis, repolarización precoz, aneurisma ventricular. Depresión: isquemia, sobrecarga digitálica, HVI.
Onda T
Morfología (asimétrica, positiva excepto aVR/V1). Invertida: isquemia, sobrecarga, embolia pulmonar, post-taquicardia. Picuda: hiperpotasemia, isquemia hiperaguda.
Intervalo QT
Calcular QTc (Bazett: QTc = QT/√RR). Normal <450 ms (hombres), <460 ms (mujeres). Prolongado: riesgo de torsade, fármacos, congénito. Corto: hipercalcemia.
Buscar Hipertrofias
HVI: R en V5-V6 + S en V1-V2 >35 mm (criterio de voltaje de Sokolow-Lyon), strain pattern (ST deprimido, T invertida en laterales). HVD: R en V1 >7mm, desviación derecha del eje.
Comparar con ECG Previo
Cambios nuevos son MÁS significativos que hallazgos aislados. Buscar cambios en ST, nuevas ondas Q, arritmias nuevas.
Integrar con Clínica
El ECG NO se interpreta aislado. Siempre correlacionar con síntomas, signos vitales, laboratorios (troponinas, electrolitos), contexto clínico del paciente.
💎 Perla Clínica
Mnemotecnia "RITMO-PQRST": Ritmo y frecuencia, Intervalo PR, Tamaño del QRS, Morfología del QRS, Onda P presente, Posición del eje, QRS análisis detallado, Repolarización (ST-T), Segmentos e intervalos, Todo comparado con previo.
🎯 Puntos Clave para el Estudiante de Enfermería
- 1. El ECG registra la actividad eléctrica del corazón. P = aurículas, QRS = ventrículos (despolarización), T = ventrículos (repolarización).
- 2. Ritmo sinusal normal: 60-100 lpm, regular, P antes de cada QRS, PR 0.12-0.20s, QRS <0.12s.
- 3. Taquicardia sinusal (>100 lpm) es respuesta fisiológica a estrés, fiebre, dolor, hipovolemia. Tratar la causa.
- 4. Fibrilación auricular: ritmo irregularmente irregular, sin ondas P. Riesgo de ACV (anticoagular) e insuficiencia cardíaca.
- 5. Taquicardia ventricular: QRS anchos, >100 lpm. Puede degenerar en FV. Paciente inestable = cardioversión inmediata.
- 6. Fibrilación ventricular = PARO CARDÍACO. RCP + desfibrilación inmediata. Cada minuto sin desfibrilar reduce sobrevida 7-10%.
- 7. Asistolia = línea plana, peor pronóstico. RCP de alta calidad + epinefrina + buscar causas reversibles (Hs y Ts).
- 8. STEMI: elevación ST ≥1mm en 2 derivaciones contiguas. Requiere reperfusión urgente (<90 min angioplastia o <30 min trombolisis).
- 9. Localización del infarto: Anterior (V1-V4), Lateral (I, aVL, V5-V6), Inferior (II, III, aVF). Tratar según protocolo STEMI.
- 10. Eje cardíaco: DI (+) aVF (+) = normal. DI (+) aVF (-) = izquierda. DI (-) aVF (+) = derecha.
- 11. BAV completo (3er grado): ondas P y QRS independientes. Requiere marcapasos urgente (temporal → permanente).
- 12. Método sistemático: SIEMPRE evaluar frecuencia → ritmo → P → PR → QRS → eje → ST → T → QT → comparar con previo → correlacionar con clínica.
📚 Referencias Bibliográficas
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- Braunwald E, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th edition. Elsevier; 2018.
- Hampton JR. The ECG Made Easy. 9th edition. Elsevier; 2019.
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