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Concepto · Historia · Indicaciones

¿Qué es la angioplastia transluminal percutánea coronaria?

La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP, o PCI por sus siglas en inglés: Percutaneous Coronary Intervention) es el procedimiento de revascularización mecánica que permite restaurar el flujo sanguíneo a través de una arteria coronaria obstruida, utilizando catéteres, guías metálicas y balones de alta presión introducidos a través de la piel —habitualmente por vía radial o femoral— sin necesidad de cirugía a cielo abierto.

La historia de esta técnica comienza el 16 de septiembre de 1977, cuando el cardiólogo suizo Andreas Grüntzig realizó la primera ACTP en un paciente consciente en el Hospital Universitario de Zúrich, con resultados que cambiaron para siempre la cardiología intervencionista. Desde entonces, el procedimiento ha evolucionado de forma vertiginosa: de los rudimentarios balones de látex a los sofisticados stents liberadores de fármacos de cuarta generación que utilizamos hoy.

"En la sala de cateterismo aprendes a leer el corazón como un cirujano lee una radiografía: el contraste no miente, la guía no engaña. La diferencia entre la vida y la muerte está en los segundos que tardás en tomar la decisión correcta."

Perspectiva del hemodinamista · 20 años en sala de cateterismo

Indicaciones establecidas por guías internacionales

Las indicaciones para ICP (Intervención Coronaria Percutánea) están definidas por las guías de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) y el ACC/AHA americano, con niveles de evidencia I-A para los escenarios más frecuentes:

Indicación Escenario clínico Tiempo objetivo Clase / Evidencia
ICP primaria en IAMCEST Infarto agudo con supradesnivel del ST <90 min (puerta-balón) I / A
ICP en IAMSEST de alto riesgo Troponina positiva, TIMI ≥3, inestabilidad <24 h (early invasive) I / A
Angina estable con lesión significativa Estenosis ≥70% con FFR <0.80 Electiva, programada I / A
Angina refractaria al tratamiento médico Lesión culpable identificada, síntomas persistentes Urgente / suburgente I / B
ICP de rescate post-fibrinólisis fallida Resolución del ST <50% a los 60-90 min Inmediata I / A
ℹ️

Nota para enfermeros · Concepto "puerta-balón"

El tiempo "puerta-balón" hace referencia al intervalo entre el primer contacto médico del paciente con el sistema de salud y el momento en que el balón de angioplastia se infla por primera vez en la arteria culpable. Reducir este tiempo por debajo de los 90 minutos salva músculo cardíaco. El rol del enfermero es decisivo en cada etapa de este circuito: triaje, ECG precoz, preparación del paciente y coordinación con el equipo de hemodinamia.

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Técnica · Instrumental · Abordaje

El procedimiento paso a paso: lo que el enfermero debe conocer

Comprender la técnica no es solo curiosidad intelectual para el enfermero: cada paso del procedimiento genera demandas asistenciales específicas que comienzan en la preparación del paciente y culminan en el seguimiento postintervención. A continuación, el procedimiento desde la perspectiva del equipo.

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Acceso vascular y colocación de introductor

El abordaje radial derecho (vía de elección actual) ha desplazado casi completamente al abordaje femoral en centros con experiencia, al reducir significativamente las complicaciones hemorrágicas vasculares. Se realiza punción con técnica de Seldinger modificada, colocando un introductor 6Fr (o 7Fr para casos complejos). El enfermero debe preparar el campo estéril, administrar anestesia local supervisada y monitorizar el pulso radial pre y postpunción (Test de Allen o Barbeau como evaluación previa de circulación colateral ulnar).

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Anticoagulación sistémica

Inmediatamente al acceso vascular, el paciente recibe heparina no fraccionada (HNF) en bolo IV (70-100 UI/kg, máximo 10.000 UI) o bivalirudina en casos seleccionados. El control del ACT (Tiempo de Coagulación Activado) debe ser ≥250-300 segundos durante el procedimiento. El equipo de enfermería es responsable de la preparación, identificación, y registro del anticoagulante administrado.

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Catéter guía y coronariografía diagnóstica

Mediante el introductor se avanza el catéter guía (typically 6Fr, Judkins Right para la CDA o Judkins Left para la ACx/TCI) hasta el ostium coronario, inyectando contraste iodado para visualizar la anatomía coronaria en múltiples proyecciones. Esta fase diagnóstica define la estrategia intervencionista: lesión culpable, extensión de la enfermedad, necesidad de iFR/FFR fisiológico.

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Cruce de la lesión con guía de angioplastia

Una guía de angioplastia (0.014 pulgadas de diámetro, múltiples características de torque y soporte disponibles) es avanzada bajo control fluoroscópico a través de la estenosis, posicionando su extremo distal más allá de la lesión. Este paso —aparentemente técnico— requiere años de entrenamiento: guiar la guía a través de una estenosis excéntrica calcificada es uno de los gestos más exigentes de la cardiología intervencionista.

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Predilatación con balón (opcional pero frecuente)

En lesiones calcificadas, muy estenóticas o cuando se anticipa dificultad de expansión del stent, se realiza una primera dilatación con un balón semicompliant (habitualmente 2.0–2.5 mm × 15–20 mm) a presiones de 6-12 atm. Esta maniobra "prepara" el lecho vascular y facilita el posterior despliegue del stent.

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Colocación y despliegue del stent

El stent montado sobre balón es avanzado sobre la guía hasta posicionarlo exactamente en la lesión bajo control fluoroscópico. Se infla el balón a presiones nominales (8-14 atm habitualmente), desplegando el stent y moldeándolo contra la pared arterial. La expansión adecuada se verifica con IVUS (ultrasonido intracoronario) o OCT (tomografía de coherencia óptica) en casos de alta complejidad.

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Postdilatación y angiografía de resultado

Para optimizar la aposición del stent a la pared, se realiza postdilatación con balón non-compliant a altas presiones (16-24 atm). La angiografía final verifica: flujo TIMI 3, ausencia de disección de borde significativa, ausencia de trombosis intrastent y resultado angiográfico óptimo (<10% estenosis residual).

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Cierre del acceso y traslado a unidad

Por vía radial, el cierre es inmediato con el retiro del introductor y aplicación de un dispositivo de hemostasia radial (TR Band® o similar). Por vía femoral, se emplea cierre percutáneo (Angioseal®, Perclose®) o compresión manual seguida de monitorización estricta. El paciente es trasladado a la Unidad Coronaria o sala de recuperación cardiovascular bajo supervisión de enfermería.

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Dispositivos · Tipos de stent

Los stents: no todos son iguales

Uno de los malentendidos más frecuentes en el personal no especializado es tratar el "stent" como una entidad homogénea. En realidad, existen múltiples categorías con indicaciones, protocolos de antiagregación y tasas de complicación sustancialmente diferentes. El enfermero que entiende estas diferencias es capaz de anticipar las necesidades del paciente.

⚙️ Stent Metálico Convencional (BMS)

Bare Metal Stent. Estructura de acero inoxidable o cromo-cobalto sin recubrimiento farmacológico. Fue el dispositivo estándar desde 1986 hasta la introducción del DES. Hoy su uso es limitado.

Principal limitación: alta tasa de reestenosis (20-30%) por hiperplasia neointimal exuberante a los 6-9 meses.

Cuándo se sigue usando: pacientes con alto riesgo hemorrágico que no pueden sostener la DAPT (doble antiagregación) prolongada; cirugía programada inminente.

DAPT mínima: 1 mes Reestenosis: 20-30% AAS indefinido
💊 Stent Liberador de Fármacos (DES)

Drug-Eluting Stent. El estándar actual. Estructura metálica recubierta de un polímero que libera fármaco antiproliferativo (everolimus, zotarolimus, sirolimus, biolimus) inhibiendo la reestenosis neointimal.

Ventaja principal: tasa de reestenosis reducida al 5-10%. Los DES de nueva generación tienen struts ultrafinos (<80 μm) y polímeros biodegradables.

Desventaja: requiere DAPT prolongada (6-12 meses mínimo) por mayor riesgo de trombosis tardía del stent si se suspende la antiagregación.

DAPT: 6-12 meses Reestenosis: 5-10% AAS indefinido
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Alerta crítica para enfermería · Suspensión de antiagregación

La suspensión brusca de la terapia antiagregante doble (DAPT: AAS + inhibidor P2Y12) en un paciente portador de stent es una emergencia potencial. La trombosis de stent aguda/subaguda tiene una mortalidad del 20-45%. Nunca suspender, modificar o indicar antiagregantes sin orden médica explícita y consenso con el equipo de cardiología. Este principio se aplica incluso en contextos quirúrgicos: comunicar siempre al cirujano que el paciente es portador de stent antes de cualquier procedimiento.

Rol del enfermero

Cuidados de enfermería periintervención: lo que marca la diferencia

  • Verificar y documentar alergias al contraste iodado y antecedentes de nefropatía previa
  • Control de función renal (creatinina, TFG) y coagulación antes del procedimiento
  • Suspensión de metformina 48h previas si TFG <60 ml/min (riesgo acidosis láctica)
  • Rasurado y preparación de ambas zonas (radial y femoral) como sitios de acceso alternativo
  • Doble antiagregación pre-procedimiento según protocolo institucional (clopidogrel/ticagrelor/prasugrel)
  • Monitorización continua del ritmo cardíaco durante todo el procedimiento
  • Control horario del pulso radial ipsilateral postprocedimiento (primeras 4-6h)
  • Vigilancia del sitio de acceso: hematoma, sangrado activo, seudoaneurisma
  • Control de diuresis (hidratación pre y post para prevención de nefropatía por contraste)
  • Monitorización ECG continua post-ICP: detección precoz de arritmias, reoclusión
  • Marcadores cardíacos seriales: troponina a las 6 y 12 horas post-ICP
  • Educación del paciente sobre DAPT: importancia del cumplimiento, qué hacer ante sangrado
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Complicaciones · Signos de alarma

Complicaciones que el enfermero no puede ignorar

La sala de cateterismo es un entorno de alta complejidad y velocidad de cambio. Pero las complicaciones no siempre ocurren durante el procedimiento: muchas se presentan en las primeras horas postintervención, cuando la responsabilidad del cuidado recae en la enfermería de UCI, unidad coronaria o sala de internación cardiológica.

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Hematoma / Sangrado

La complicación más frecuente. Puede evolucionar a hematoma expansivo, seudoaneurisma o fístula AV. Requiere compresión manual, evaluación eco-Doppler y en casos severos, cirugía.

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Trombosis del stent

Complicación más temida. Presentación como IAMCEST fulminante. Ocurre por suspensión de DAPT, subexpansión del stent o hipercoagulabilidad. Retorno urgente a hemodinamia.

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Nefropatía (NIC)

Deterioro agudo de la función renal a las 48-72h. Factores de riesgo: diabéticos, nefropatía previa, alto volumen de contraste. Prevención: hidratación IV adecuada pre y post.

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Disección iatrogénica

Desgarro de la pared coronaria durante el procedimiento. Puede requerir stenting adicional emergente o cirugía de bypass urgente. Se presenta como isquemia aguda en sala.

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Arritmias

Fibrilación ventricular y TV son las emergencias más críticas. Bradiarritmias (BAV) frecuentes en ICP de coronaria derecha. El enfermero debe reconocerlas inmediatamente.

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ACV / Evento embólico

Complicación infrecuente (<0.5%) pero devastadora. Por embolización de material ateromatoso durante manipulación de catéter. Evaluación neurológica inmediata ante síntomas focales.

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Signos de alarma que requieren notificación inmediata

Dolor precordial recurrente o equivalente anginoso · Cambios en el ECG de monitoreo (nuevas alteraciones del ST) · Sangrado activo en sitio de punción · Pérdida del pulso radial ipsilateral · Caída de tensión arterial o FC <40 o >120 · Síntomas neurológicos focales · Oliguria post-contraste · Crepitantes de nova aparición (edema pulmonar).

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Alta · Educación · Seguimiento

Educación del paciente: el alta como acto terapéutico

El alta hospitalaria no es el fin del procedimiento: es el comienzo de una nueva etapa en la que el paciente debe convertirse en el principal custodio de su stent. La educación sanitaria de calidad, responsabilidad directa del equipo de enfermería, reduce significativamente las tasas de reestenosis, trombosis y rehospitalización.

Área educativa Mensaje clave para el paciente Motivo clínico
DAPT (doble antiagregación) "No suspender NUNCA sin consultar al cardiólogo, aunque sea para una extracción dental" Prevención de trombosis del stent
AAS (aspirina) de por vida "La aspirina es de por vida, es parte del tratamiento del stent" Antiagregación mantenida indefinida
RMN / Resonancia magnética "El stent es compatible con RMN. Llevar siempre el documento del dispositivo implantado" Evitar ansiedad innecesaria; documentación correcta
Actividad física "Reposo relativo 48-72h. Reinicio progresivo según indicación médica" Recuperación del sitio de acceso vascular
Conducción vehicular "No conducir en las primeras 48h; por vía femoral, al menos 5-7 días" Riesgo de sangrado, reacción vasovagal
Señales de alarma "Consultar urgencias ante: dolor en el pecho, fiebre >38°C, sangrado en el lugar de la punción" Detección precoz de complicaciones
Control cardiológico "Turno con cardiólogo en 30 días, con copia de informe del procedimiento" Evaluación de resultado, ajuste de tratamiento médico

"El mejor stent del mundo puede fallar si el paciente no entiende por qué toma dos pastillas al mismo tiempo. La educación al alta no es un trámite: es la última intervención terapéutica del equipo."

Filosofía asistencial · Unidad Coronaria