Contenido del artículo

01Introducción y Epidemiología
02Fisiopatología de la Lesión por Quemadura
03Clasificación: Profundidad, Extensión y Agente
04Criterios de Gravedad — Gran Quemado
05Atención Inicial ABCDE y Manejo Prehospitalario
06Resucitación Hídrica: Parkland y Monitorización
07Manejo del Dolor y Sedoanalgesia
08Cuidados de Enfermería Avanzados
09Complicaciones y su Manejo
10Diagnósticos NANDA y Plan de Cuidados
11Caso Clínico Integrador
12Referencias Bibliográficas

01 · Introducción

Definición y Epidemiología de las Quemaduras

Las quemaduras son lesiones traumáticas de la piel y otros tejidos, causadas por agentes físicos (calor, frío, electricidad, radiación) o químicos. Su gravedad depende de la extensión, profundidad, localización y edad del paciente. Representan una de las emergencias médicas más complejas, con alto índice de morbimortalidad a nivel mundial.

Según la OMS (2020), se producen aproximadamente 180.000 muertes anuales por quemaduras, siendo la tercera causa de muerte accidental en niños. La mayoría ocurre en países de ingresos bajos y medianos, y un alto porcentaje son prevenibles. En Argentina, el Instituto Nacional de Estadísticas de Salud estima más de 28.000 consultas anuales por quemaduras en servicios de urgencias, con un 3,5% requiriendo hospitalización prolongada.

"La piel, nuestro órgano más extenso, no solo nos protege del entorno, sino que regula la temperatura, previene la deshidratación y nos conecta sensorialmente con el mundo. Una quemadura compromete todas estas funciones vitales, desencadenando una respuesta sistémica que requiere intervención rápida y especializada."

En España, se reportaron más de 39.000 casos de quemaduras atendidos en hospitales en 2019. El perfil epidemiológico muestra mayor incidencia en varones entre 25 y 44 años por accidentes laborales, y en niños menores de 5 años por escaldaduras domésticas. Los adultos mayores de 65 años tienen peor pronóstico por comorbilidades asociadas.

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02 · Fisiopatología

Respuesta Fisiológica a la Lesión por Quemadura

La lesión por quemadura desencadena una compleja cascada de eventos fisiopatológicos, tanto a nivel local como sistémico. La respuesta inicial se caracteriza por un aumento de la permeabilidad capilar, que conduce a una extravasación masiva de plasma y proteínas al espacio intersticial, formando edema. Este fenómeno es la base del shock del quemado, una forma de shock hipovolémico-distributivo que, si no se trata adecuadamente, puede ser fatal.

Las Tres Zonas de Jackson

A nivel local, se distinguen tres zonas concéntricas de lesión, descritas por Douglas Jackson en 1953:

Zona	Descripción	Fisiopatología	Reversibilidad
Coagulación (central)	Tejido con necrosis total. Máximo daño.	Desnaturalización proteica irreversible. Trombosis vascular total.	Irreversible
Estasis (intermedia)	Tejido con perfusión comprometida, potencialmente salvable.	Isquemia relativa por vasoconstricción y edema. Zona diana de la resucitación.	Reversible con tratamiento
Hiperemia (periférica)	Inflamación y vasodilatación reactiva.	Liberación de mediadores inflamatorios locales. Buen flujo sanguíneo.	Recuperación espontánea

Respuesta Sistémica

En quemaduras que superan el 20% de SCT, la respuesta inflamatoria sistémica se generaliza e incluye:

Cardiovascular: Caída del gasto cardíaco, aumento de resistencias periféricas, hipovolemia por extravasación. En las primeras 24-48h, el volumen plasmático puede reducirse hasta un 50% en quemaduras del 40% SCT.
Metabólico: Hipermetabolismo severo — el consumo de oxígeno puede aumentar hasta 2-3 veces el basal. Catabolismo proteico intenso, hiperglucemia por resistencia insulínica, hipotermia por pérdida de la función termorreguladora cutánea.
Inmunológico: Inmunosupresión severa por disminución de IgG, complemento y actividad de neutrófilos. Es el principal factor predisponente a la sepsis.
Renal: Oliguria por hipoperfusión. Riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente en quemaduras eléctricas por rabdomiólisis con mioglobinuria.
Pulmonar: En lesiones por inhalación, daño directo de la mucosa bronquial, edema pulmonar y riesgo de SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto).

⏱️ Fases Temporales del Shock del Quemado

0–8 horas: Fase de emergencia. Máxima extravasación de plasma. Inicio de resucitación hídrica agresiva.
8–48 horas: Fase de reabsorción. El edema comienza a movilizarse. Riesgo de sobrecarga hídrica si no se ajusta la infusión.
48–72 horas: Fase de estabilización. Normalización de la permeabilidad capilar. Inicio de nutrición enteral.
Día 3 en adelante: Fase catabólica/hipermetabólica. Riesgo máximo de sepsis. Inicio de procedimientos quirúrgicos (escarectomía, injertos).

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03 · Clasificación

Tipos de Quemaduras: Profundidad, Extensión y Agente Causal

Clasificación por Profundidad (Grados)

Grado	Capas Afectadas	Características Clínicas	Sensibilidad	Cicatrización
1er Grado	Epidermis	Eritema, dolor, sin ampollas. Piel seca y caliente.	Muy dolorosa	3–5 días, sin cicatriz
2do Grado Superficial	Epidermis + dermis papilar	Ampollas con suero claro, eritema, exudativa, húmeda.	Muy dolorosa	7–14 días, mínima cicatriz
2do Grado Profundo	Epidermis + dermis reticular	Ampollas rotas, blanquecina/rojiza, menos exudativa.	Reducida — presión conservada	3–6 semanas, cicatriz hipertrófica
3er Grado	Todas las capas de la piel	Aspecto apergaminado, blanco/negro/café. Ausencia total de dolor.	Indolora (destrucción nerviosa)	No cicatriza espontáneamente — requiere injerto
4to Grado	Piel + TCS + músculo + hueso	Carbonización, exposición de estructuras profundas.	Indolora	Amputación o reconstrucción compleja

Clasificación por Extensión — Regla de los Nueves

📏 Regla de los Nueves de Wallace (Adultos)

Cabeza y cuello: 9%
Miembro superior derecho: 9% | Miembro superior izquierdo: 9% → Total: 18%
Tronco anterior: 18%
Tronco posterior: 18%
Miembro inferior derecho: 18% | Miembro inferior izquierdo: 18% → Total: 36%
Periné y genitales: 1%

💡 Para quemaduras pequeñas o irregulares: la palma de la mano del paciente (con los dedos) ≈ 1% SCT. En niños usar la Tabla de Lund-Browder (la cabeza representa más del 18%).

Clasificación por Agente Causal

Tipo	Mecanismo	Particularidades Clínicas	Cuidado Inicial Específico
Térmicas	Llamas, líquidos calientes, contacto, vapor	Más frecuentes. Las escaldaduras predominan en niños.	Enfriar con agua corriente 15–20 min (15–25°C), NO hielo.
Químicas	Ácidos, álcalis, solventes	Continúan quemando hasta neutralización. Los álcalis penetran más profundo.	Irrigación abundante continua con agua corriente ≥30 min. No neutralizar químicamente.
Eléctricas	Corriente eléctrica (baja/alta tensión)	La lesión interna es siempre mayor que la visible. Riesgo de arritmias, rabdomiólisis, síndrome compartimental.	ECG, monitoreo cardíaco 24h, hidratación agresiva, control de orina (mioglobinuria).
Por Radiación	UV solar, radiación ionizante	Las solares suelen ser de 1er grado. Las ionizantes tienen latencia y lesión sistémica.	Fotoprotección, hidratación, monitoreo de médula ósea si exposición ionizante.
Por Frío	Exposición a bajas temperaturas	Congelación — vasoespasmo y necrosis. Presentación similar al 3er grado.	Recalentamiento progresivo en agua a 40°C. NO masajear. NO recalentar si riesgo de recongelamiento.

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04 · Criterios de Gravedad

Definición y Derivación del Paciente Gran Quemado

La American Burn Association (ABA 2025) establece criterios para identificar quemaduras mayores que deben ser tratadas en un centro especializado. Un paciente se considera Gran Quemado cuando cumple uno o más de los siguientes criterios:

🚨 Criterios de Gran Quemado (ABA 2025)

Quemaduras de 2º grado > 20% SCT en adultos.
Quemaduras de 2º grado > 10% SCT en niños (<10 años) o adultos mayores (>50 años).
Quemaduras de 3º grado > 5% SCT en cualquier grupo de edad.
Quemaduras que afectan cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones mayores.
Quemaduras eléctricas de alto voltaje o químicas significativas.
Lesión por inhalación sospechada o confirmada.
Pacientes con patologías preexistentes graves (cardíacas, pulmonares, diabetes).
Quemaduras asociadas a traumatismos mayores.
Pacientes que requieren soporte social especial, rehabilitación compleja o intervención psicológica.

Índice de Gravedad de Baux

El Índice de Baux es una herramienta pronóstica simple: % SCT quemada + Edad del paciente = Índice de Baux. Un valor >100 se asocia históricamente a mortalidad significativa. El Índice de Baux Revisado incorpora la lesión por inhalación (+17 puntos) y es más preciso en centros especializados modernos.

Índice de Baux	Pronóstico histórico	Interpretación actual
< 60	Buen pronóstico	Mortalidad <5% en centros especializados
60–80	Pronóstico reservado	Mortalidad 10–30% según comorbilidades
80–100	Grave	Mortalidad 30–60%
> 100	Muy grave / letal	Mortalidad >80% en centros generales, reducible en especializados

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05 · Atención Inicial

Manejo Prehospitalario y Hospitalario — ABCDE

La atención inicial del paciente quemado sigue los principios del soporte vital avanzado en trauma (ATLS). La secuencia ABCDE debe aplicarse de forma sistemática y simultánea cuando los recursos lo permitan.

A — Vía Aérea y Control Cervical

Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. La intubación orotraqueal precoz puede ser necesaria porque el edema de la vía aérea superior puede progresar en minutos, haciendo imposible la intubación diferida. Administrar oxígeno al 100% con mascarilla con reservorio en todos los pacientes.

⚠️ Signos de Lesión por Inhalación — Intubación Urgente

Quemaduras faciales o cervicales, vibrisas nasales quemadas, esputo carbonáceo, hollín en boca/nariz, ronquera o disfonía, estridor, disnea, tos persistente, alteración del nivel de conciencia. La presencia de cualquiera de estos signos indica intubación precoz sin esperar la progresión.

B — Ventilación y Respiración

Asegurar ventilación adecuada. Evaluar la expansión torácica — las quemaduras circunferenciales de tórax pueden generar un tórax constrictivo que limita la ventilación mecánica. Si se sospecha, preparar para escarotomía torácica de urgencia. Monitorizar oximetría de pulso y gasometría arterial.

C — Circulación y Resucitación Hídrica

Establecer dos accesos venosos periféricos de gran calibre (14G o 16G) en zonas no quemadas si es posible. En quemaduras extensas, puede ser necesaria la canalización a través de tejido quemado o la vía intraósea. Iniciar la resucitación hídrica (ver Sección 06). Retirar anillos, pulseras, relojes y ropa ajustada para prevenir el efecto torniquete por edema.

D — Déficit Neurológico

Evaluar el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow. Descartar traumatismo craneoencefálico asociado. La agitación puede indicar hipoxia, dolor intenso o intoxicación por monóxido de carbono (CO) — la saturación de pulso puede ser falsamente normal en intoxicación por CO (la carboxihemoglobina no se diferencia de la oxihemoglobina en la oximetría convencional).

⚠️ Intoxicación por Monóxido de Carbono

En quemaduras en espacios cerrados o por humo, sospechar intoxicación por CO. Síntomas: cefalea, náuseas, confusión, convulsiones, coma. La SatO2 por oximetría puede ser normal o falsamente elevada. Diagnóstico: carboxihemoglobina en gasometría. Tratamiento: O2 al 100%, considerar cámara hiperbárica si >25% o síntomas neurológicos.

E — Exposición y Control Ambiental

Exponer completamente al paciente para evaluar todas las quemaduras. Prevenir la hipotermia cubriendo con sábanas limpias y secas. Mantener temperatura ambiente cálida (28–32°C). Retirar toda la ropa y joyas quemadas. Registrar fotográficamente las lesiones para seguimiento evolutivo.

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06 · Resucitación Hídrica

Fórmula de Parkland, Objetivos y Monitorización

La resucitación hídrica es la intervención más crítica en el manejo del gran quemado. El objetivo es reponer las pérdidas de volumen plasmático, mantener la perfusión de la zona de estasis y prevenir el fallo multiorgánico.

Fórmula de Parkland (Gold Standard)

💧 Fórmula de Parkland — Adultos y Niños

Adultos: Volumen total RL en 24h = 4 ml × Peso (kg) × % SCT

Primera mitad → primeras 8 horas desde el momento de la quemadura (no del ingreso hospitalario).
Segunda mitad → siguientes 16 horas.

Niños: Fórmula de Galveston = 5.000 ml/m² SCT quemada + 2.000 ml/m² SCT total → Añadir glucosa al 5% en la mitad del volumen por riesgo de hipoglucemia.

📊 Ejemplo adulto: 70 kg, 30% SCT. Volumen = 4 × 70 × 30 = 8.400 ml RL en 24h → 4.200 ml en primeras 8h (525 ml/h) + 4.200 ml en siguientes 16h (262 ml/h).

Objetivos de la Resucitación

Parámetro	Objetivo Adultos	Objetivo Niños	Acción si no se alcanza
Diuresis	0.5–1 ml/kg/h	1–2 ml/kg/h	Aumentar infusión 20% por hora
FC	60–100 lpm	Según edad	Evaluar hipovolemia o dolor
PAM	> 65 mmHg	> 55 mmHg	Valorar vasopresores + volumen
Lactato sérico	< 2 mmol/L	< 2 mmol/L	Reevaluar perfusión sistémica
Relleno capilar	< 2 segundos	< 2 segundos	Buscar signos de shock
Nivel de conciencia	Alerta y orientado	Alerta, llanto normal	Descartar hipoxia / CO

⚠️ Cuidado con la Sobreresucitación

La administración excesiva de líquidos ("fluid creep") genera complicaciones graves: edema abdominal con síndrome compartimental abdominal, edema pulmonar, conversión de quemaduras de 2° a 3° grado por edema dérmico, y prolongación de la dependencia respiratoria. La diuresis es el mejor indicador para ajustar el ritmo de infusión.

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07 · Manejo del Dolor

Sedoanalgesia en el Paciente Quemado

El dolor en el paciente quemado es de los más intensos y complejos de la medicina. Incluye tres componentes: dolor basal persistente (de fondo), dolor procedural (durante curas y movilizaciones) y dolor neuropático crónico (por regeneración nerviosa). Un manejo inadecuado genera estrés metabólico, compromete la cicatrización y favorece el síndrome de estrés postraumático (TEPT).

Tipo de Dolor	Fármaco de Elección	Intervención Enfermería	Escalas de Evaluación
Basal	Morfina IV continua o PCA + Paracetamol IV	Monitorear FR, sedación, náuseas. Ajuste horario con médico.	EVA / NRS c/4h
Procedural (curas)	Ketamina IV 0.5–1 mg/kg + Midazolam; Fentanilo IV; Óxido nitroso inhalado (Entonox)	Preparar ambiente, material y monitorizar antes, durante y post-procedimiento. Tiempo de recuperación.	EVA antes y después del procedimiento
Neuropático	Gabapentina 300–600 mg/8h VO; Pregabalina; Amitriptilina	Iniciar titulación gradual. Educar sobre mareo inicial. Control de función renal.	DN4 / escala DN
Ansiedad asociada	Lorazepam o Midazolam (procedimientos); ISRS a largo plazo	Técnicas no farmacológicas: música, relajación, distracción, realidad virtual (evidencia creciente).	HAD / termómetro de distress

💡 Ketamina en el Gran Quemado — Ventajas Clave

Analgesia disociativa potente con mínima depresión respiratoria — ideal para procedimientos.
Efecto simpaticomimético: mantiene la presión arterial (ventajoso en el paciente con shock).
Preserva los reflejos protectores de la vía aérea en dosis bajas.
Asociar siempre con benzodiacepina (midazolam) para prevenir alucinaciones de emergencia.

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08 · Enfermería Avanzada

Cuidados de Enfermería en el Paciente Gran Quemado

🩹 Cuidado de Heridas y Prevención de Infecciones

Realizar curas estériles diarias o según protocolo con técnica aséptica rigurosa. Evaluar signos de infección local (eritema perilesional, exudado purulento, mal olor, fiebre). Aplicar agentes antimicrobianos tópicos: sulfadiazina argéntica 1% (amplio espectro), mafenida o apósitos de plata según protocolo del centro. Mantener temperatura de sala a 28–32°C para prevenir hipotermia durante curas.

🍎 Soporte Nutricional Precoz

Iniciar nutrición enteral en las primeras 6–12 horas post-quemadura (evidencia nivel I). Las necesidades calóricas se calculan con la fórmula de Curreri: (25 kcal × Peso) + (40 kcal × % SCT). Monitorizar peso diario, balance nitrogenado, glucemia (objetivo <180 mg/dL), albúmina y prealbúmina. El soporte nutricional precoz reduce la permeabilidad intestinal y el riesgo de translocación bacteriana.

🌬️ Prevención de Complicaciones Respiratorias

En pacientes con lesión por inhalación o intubados: fisioterapia respiratoria intensiva, aspiración de secreciones c/2–4h, nebulizaciones con N-acetilcisteína y heparina (protocolo UTAC), posición de 30–45° de cabecera, higiene oral con clorhexidina para prevenir neumonía asociada a ventilación (NAV). Monitorizar gasometría y mecánica ventilatoria.

🦵 Movilización y Prevención de Contracturas

Iniciar movilización pasiva y activa desde las primeras 24–48h en coordinación con fisioterapeuta. Posicionar extremidades en alineación funcional: codos en extensión, muñecas en extensión dorsal, rodillas en extensión, tobillos en 90°. Aplicar férulas termoplásticas de posición nocturna. Las prendas de compresión elástica (20–25 mmHg) se inician cuando las heridas están cerradas al 90%, y se usan hasta 2 años post-quemadura.

🌡️ Termorregulación

La pérdida de la barrera cutánea elimina la capacidad de termorregulación. Mantener temperatura de la unidad entre 28–32°C. Usar mantas de aire caliente (Warm Touch, Bair Hugger). Monitorizar temperatura central con sonda rectal o vesical — objetivo 36.5–38°C. Evitar cambios bruscos de temperatura durante procedimientos. En el postoperatorio de injertos, la hipotermia aumenta el riesgo de fallo del injerto.

🧠 Soporte Psicológico y Rehabilitación

Las quemaduras generan impacto psicológico devastador: ansiedad, depresión, TEPT y trastorno de imagen corporal. Aplicar el termómetro de distress (>4/10: derivación a psicología). Facilitar el contacto familiar precoz. Explicar cada procedimiento antes de realizarlo — reduce ansiedad anticipatoria. La terapia de realidad virtual durante curas reduce hasta un 35–50% la necesidad de analgésicos (estudios 2022–2024).

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09 · Complicaciones

Complicaciones Frecuentes y su Manejo

Síndrome Compartimental

Las quemaduras circunferenciales profundas generan edema masivo que comprime los tejidos, comprometiendo la circulación y la función nerviosa. La enfermera debe evaluar cada 30–60 minutos los signos de las 6P: Pain (dolor), Pressure (presión aumentada), Pallor (palidez), Pulselessness (ausencia de pulsos distales), Paresthesias (parestesias) y Paralysis (parálisis). Ante la sospecha: alarmar al médico de inmediato para escarotomía.

Sepsis y Shock Séptico

Principal causa de muerte a partir del día 3 post-quemadura. Signos: temperatura >38.5°C o <36°C, FC >110 lpm, FR >25 rpm, glucemia >200 mg/dL sin DM previa, trombocitopenia, alteración del estado mental. Intervenciones: cultivos de herida, hemocultivos y urocultivo antes de iniciar antibióticos, inicio precoz de antibióticos según protocolo del centro, control glicémico estricto.

Escarotomía — Asistencia de Enfermería

✂️ Rol de Enfermería en la Escarotomía

Preparar el material: bisturí eléctrico o de hoja, apósitos hemostáticos, sutura de aproximación.
Monitorizar signos vitales y saturación durante el procedimiento.
Documentar el tiempo de inicio de síntomas y de realización del procedimiento.
Post-procedimiento: vigilar hemorragia en las incisiones, monitorizar pulsos distales con Doppler c/1h las primeras 6h.
Cura de las incisiones de escarotomía como heridas abiertas con apósitos antimicrobianos.

Otras Complicaciones a Vigilar

Complicación	Momento de Aparición	Alerta de Enfermería
Insuficiencia Renal Aguda	Primeras 24–48h (hipovolemia) o tardía (sepsis)	Diuresis <0.3 ml/kg/h, aumento de creatinina, edemas. Avisar médico.
Rabdomiólisis	Quemaduras eléctricas, 1as horas	Orina oscura (mioglobinuria), CK elevada. Hiperhidratación forzada, diuresis >1 ml/kg/h.
Úlcera de Curling	Días 2–10	Melena, hematemesis, dolor epigástrico. Profilaxis con IBP desde el ingreso.
Contracturas y Queloides	Semanas–meses	Fisioterapia diaria, prendas compresivas, cirugía reconstructiva.
Hipertermia/Hipotermia	En cualquier momento	Control T° cada 2h. Mantener sala a 28–32°C.

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10 · PAE / NANDA

Diagnósticos NANDA Prioritarios y Plan de Cuidados

Código	Diagnóstico NANDA	Relacionado con (r/c)	Manifestado por (m/p)	Intervenciones NIC Clave
00132	Dolor agudo	Destrucción tisular extensa y procedimientos terapéuticos	EVA ≥7, expresión facial de dolor, taquicardia, agitación	Administrar analgesia multimodal, evaluación c/2h, técnicas no farmacológicas
00046	Deterioro de la integridad cutánea	Lesión térmica / química / eléctrica	Destrucción de capas dérmicas, exudado, necrosis	Curas asépticas, agentes tópicos, monitoreo de signos de infección
00027	Déficit de volumen de líquidos	Pérdida plasmática por aumento de permeabilidad capilar	Taquicardia, hipotensión, oliguria, piel turgente reducida	Resucitación Parkland, balance hídrico estricto, diuresis horaria
00002	Desequilibrio nutricional por defecto	Hipermetabolismo y dificultad para la ingesta oral	Pérdida de peso, hipoalbuminemia, cicatrización deficiente	Nutrición enteral precoz, fórmula de Curreri, suplementos proteicos
00004	Riesgo de infección	Pérdida de barrera cutánea e inmunosupresión	Heridas abiertas, leucocitosis, fiebre	Técnica aséptica en curas, cultivos periódicos, antibióticos según antibiograma
00085	Deterioro de la movilidad física	Dolor, edema y cicatrices contráctiles	Limitación del rango articular, dependencia en actividades básicas	Fisioterapia precoz, posicionamiento funcional, férulas
00146	Ansiedad	Diagnóstico amenazante para la vida y cambio en imagen corporal	Verbalización de miedo, insomnio, tensión muscular	Comunicación empática, información progresiva, psicooncología
00119	Baja autoestima situacional	Alteración de la imagen corporal por cicatrices y desfiguración	Verbalizaciones negativas sobre sí mismo, rechazo a mirarse	Grupos de apoyo, terapia psicológica, rehabilitación estética progresiva

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11 · Caso Clínico

Caso Clínico Integrador: Del Accidente al Alta en la Unidad de Quemados

El siguiente caso clínico ficticio —elaborado con fines estrictamente educativos— integra todos los contenidos de esta guía en un escenario hospitalario real. Permite al estudiante y al enfermero ejercitar el razonamiento clínico, la priorización de cuidados y la toma de decisiones basada en evidencia.

Caso Clínico Nº 02 — Cuidados Críticos / Unidad de Quemados

Paciente Gran Quemado por Explosión de Gas — Manejo Integral

⚠️ Caso ficticio con fines exclusivamente educativos. Todos los datos son simulados.

📋 Presentación del Paciente

Paciente: R.F., masculino, 45 años.

Motivo de ingreso: Quemaduras por explosión de garrafa en cocina doméstica. Hallado consciente pero agitado por vecinos, ropa en llamas apagada en escena.

Antecedentes: HTA en tratamiento con enalapril 10mg/día. No diabético. No fumador. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Tiempo desde quemadura al ingreso: 40 minutos.

Evaluación al ingreso: Quemaduras de 2° grado profundo y 3° grado en tórax anterior, abdomen, ambos brazos y cara. SCTQ estimada: 40% (Regla de los Nueves). Vibrisas nasales quemadas, ronquera, esputo con hollín.

Signos vitales: TA 88/52 mmHg, FC 128 lpm, FR 26 rpm, SatO2 91% (O2 al 100%), T° 35.8°C. Glasgow: 13/15.

Índice de Baux: 40% + 45 años = 85 (pronóstico grave).

🔬 Laboratorio e Imágenes al Ingreso

Parámetro	Valor	Normal	Interpretación
Carboxihemoglobina	22%	<3%	↑↑ Intoxicación por CO moderada-grave
pH arterial	7.28	7.35–7.45	Acidosis metabólica por hipoperfusión
Lactato sérico	4.8 mmol/L	<2 mmol/L	↑↑ Hipoperfusión sistémica severa
Hematocrito	52%	40–50%	↑ Hemoconcentración por pérdida plasmática
Creatinina	1.8 mg/dL	0.7–1.2 mg/dL	↑ Hipoperfusión renal inicial
CK total	3.200 U/L	<200 U/L	↑↑ Rabdomiólisis por daño muscular profundo
Glucemia	218 mg/dL	70–100 mg/dL	Hiperglucemia por estrés
Rx de tórax	Infiltrado bilateral incipiente	Normal	Lesión por inhalación / edema precoz

Cronología de la Atención y Cuidados de Enfermería

Hora 0 — Sala de Urgencias · Primeros 30 minutos

Prioridad absoluta: Vía Aérea y Circulación

Enfermería asiste en intubación orotraqueal de emergencia por ronquera y carboxihemoglobina 22% — O2 100% al 15 L/min con bolsa-válvula-mascarilla hasta intubación.
Canalización de dos vías periféricas 14G en muslos (zona no quemada). Extracción de analítica completa incluyendo gasometría con carboxihemoglobina.
Inicio de Ringer Lactato: fórmula Parkland 4×70×40 = 11.200 ml en 24h. Primera mitad (5.600 ml) en 8h desde la quemadura → 40 minutos ya transcurridos → ajuste de velocidad a 760 ml/h para las 7h20m restantes.
Colocación de sonda vesical + control de diuresis horaria. Retirada de ropa quemada y joyas. Sábanas estériles y sala a 30°C.
Monitorización continua: ECG, SpO2, ETCO2, TA invasiva (arterial radial).
Registro fotográfico de las quemaduras para documentación y seguimiento.

NANDA activos: 00027 Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida plasmática masiva m/p TA 88/52, FC 128, lactato 4.8. — 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c lesión por inhalación y CO m/p SatO2 91%, carboxihemoglobina 22%.

Horas 2–8 — UCI / Unidad de Quemados

Diuresis horaria 1° hora: 18 ml (0.26 ml/kg/h) → oliguria severa → aumento de infusión a 900 ml/h con reevaluación cada hora.
Diuresis 3° hora: 42 ml (0.6 ml/kg/h) → objetivo alcanzado → retorno a velocidad estándar.
Temperatura corporal: 35.2°C → mantas de aire caliente Bair Hugger, sala a 32°C.
Inicio de nutrición enteral por sonda nasogástrica a las 6h post-quemadura (trófico 20 ml/h → progresión según tolerancia). Objetivo calórico según Curreri: (25×70) + (40×40) = 3.350 kcal/día.
Analgesia: morfina IV 2–4 mg/h en infusión continua + paracetamol 1g/6h IV. EVA basal 7/10 → ajuste a morfina 4 mg/h → EVA 4/10 a las 4h.
Profilaxis antitrombótica: enoxaparina 40 mg SC a las 12h post-ingreso.
Profilaxis de úlcera de Curling: omeprazol 40 mg IV/24h.
Control glucémico: insulina corriente SC c/6h → objetivo glucemia 140–180 mg/dL.

NANDA activos: 00046 Deterioro integridad cutánea r/c lesión térmica m/p destrucción 40% SCT. — 00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c hipermetabolismo m/p necesidades calóricas 3.350 kcal/día.

Día 1 — Evaluación y Primera Cura Formal

Estabilización hemodinámica (TA 110/70, FC 95, diuresis 0.7 ml/kg/h). Lactato 1.8 mmol/L. Inicia segunda fase de Parkland a velocidad reducida.

Primera cura formal bajo sedoanalgesia procedural: ketamina 0.7 mg/kg IV + midazolam 2 mg IV. Enfermería prepara el ambiente, explica el procedimiento al equipo y monitoriza durante y post-procedimiento.
Cura con solución de clorhexidina 0.5%, retirada de flictenas rotas, aplicación de sulfadiazina argéntica 1% y apósitos no adherentes.
Evaluación de posición: codos en extensión, manos con pulgares abducidos, tobillos a 90°. Aplicación de férulas termoplásticas.
Evaluación con termómetro de distress: paciente refiere 8/10 de ansiedad anticipatoria a las curas. Derivación a psicología.

NANDA activo: 00146 Ansiedad r/c procedimientos dolorosos y pronóstico incierto m/p distress 8/10, insomnio, solicitación frecuente de información.

Día 5 — Complicación: Sepsis por Gram Negativos

Fiebre 39.2°C, FC 118 lpm, FR 24 rpm, glucemia 310 mg/dL, hipotensión (TA 85/50). Leucocitosis 18.000 con desviación izquierda. Cultivo de herida del día 4: Pseudomonas aeruginosa multisensible.

Activación de protocolo de sepsis: toma de hemocultivos (2 pares), urocultivo y cultivo de secreción traqueal antes de iniciar antibióticos.
Inicio de cefepima 2g IV/8h + amikacina 15 mg/kg IV/24h (según antibiograma).
Bolus de RL 500 ml en 30 minutos × 2 → respuesta parcial → inicio de noradrenalina 0.1 mcg/kg/min titulada.
Intensificación de curas: cambio a apósitos de plata nanocristalina (Acticoat), cultivo de herida cada 48h.
Comunicación con familia: explicación de la complicación, pronóstico actualizado y plan terapéutico.

NANDA activo: 00004 Riesgo de infección efectivizado — sepsis r/c pérdida de barrera cutánea e inmunosupresión m/p fiebre, hipotensión, cultivo positivo.

Días 10–15 — Cirugía: Escarectomía e Injertos

Superada la sepsis (cultivos negativos, parámetros estables). Preparación para escarectomía tangencial de zonas de 3er grado e injerto de piel parcial (zona donante: muslos).
Cuidados postquirúrgicos: reposo estricto de las zonas injertadas 5–7 días (sin movilización para favorecer prendimiento), temperatura sala 30°C constante.
Monitoreo del injerto: color, temperatura, relleno capilar c/4h. Signos de rechazo: palidez, exudado purulento, desprendimiento.
Zona donante: apósito de silicona no adherente, dolor habitualmente mayor que la zona quemada (terminaciones nerviosas intactas).

Días 20–30 — Rehabilitación y Preparación para el Alta

Injertos prendidos al 85%. Extubado en día 8. Movilización progresiva con fisioterapeuta. Tolerancia oral completa.

Educación sanitaria pre-alta — Plan de enfermería:

Cuidado de la piel: hidratación con emolientes sin perfume 3 veces/día. Protección solar total (las cicatrices son muy fotosensibles). Evitar exposición directa al sol 12–18 meses.
Prendas de compresión: instrucción sobre colocación, horario (23h/día) y duración (12–24 meses). Son incómodas — adherencia es el principal desafío.
Señales de alarma: fiebre, eritema progresivo, exudado purulento, separación de bordes del injerto, dolor desproporcionado → urgencias de inmediato.
Soporte psicológico: sesiones programadas con psicólogo especializado en quemados. Grupo de apoyo de la Asociación Argentina de Quemados. Evaluación de TEPT a los 3 meses.
Rehabilitación funcional: fisioterapia y terapia ocupacional ambulatoria 3 veces/semana por 6 meses mínimo.

🧠 Preguntas de Reflexión para el Estudiante

La carboxihemoglobina era del 22% y la SatO2 por oximetría de pulso del 91%. ¿Por qué estos valores son contradictorios y qué implica para el manejo de la vía aérea y la analgesia?
El paciente llegó 40 minutos post-quemadura. ¿Cómo ajustaría el cálculo de Parkland para las primeras 8 horas si ya han transcurrido 40 minutos? ¿Qué riesgo implica administrar el mismo volumen en menos tiempo?
La diuresis en la primera hora fue de 18 ml (0.26 ml/kg/h). Describí el razonamiento clínico para decidir aumentar la infusión de RL vs. administrar un bolo. ¿Qué complicación evitás al no dar un bolo indiscriminado?
¿Por qué se inicia la nutrición enteral a las 6h post-quemadura en lugar de esperar 24–48h? ¿Qué mecanismo fisiopatológico justifica esta indicación temprana?
Identifiqué los tres diagnósticos NANDA más prioritarios del día 5 (sepsis) y describí las intervenciones NIC específicas con su justificación fisiopatológica.

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12 · Referencias Bibliográficas

Fuentes Científicas Consultadas

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Herndon DN (ed). Total Burn Care. 5th ed. Elsevier Saunders; 2018.

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